DROMEN VAN EEN GEREGIONALISEERDEGEZONDHEIDSZORG

De roep om een verdere regionalisering van het Belgische gezondheidszorgsysteem klinkt met de N-VA steeds luider. Een must als we minder verspilling willen, zeggen de voorstanders. Maar de weg ligt bezaaid met obstakels.

Er zijn nog zekerheden in het politieke leven. Net als de voorgaande jaren wordt duchtig gebakkeleid over de jaarlijkse groeinorm van 4,5 procent boven op inflatie voor de uitgaven in de gezondheidszorg. Die discussie is een strijd geworden van één tegen allen.

Die één is de socialistische familie, met zowel de federale minister van Volksgezondheid Laurette Onkelinx (PS), de vakbond ABVV en de socialistische ziekenfondsen. Zij strijden onverdroten voor het behoud van de 4,5 procent groei. Alle andere betrokkenen beseffen dat de groeinorm lager moet, wil de sector kunnen bijdragen tot de noodzakelijke miljardenbesparingen die de volgende regering zal doorvoeren.

Het is trouwens een fel overtrokken discussie. De reële groei is de facto al jaren kleiner dan 4,5 procent en bedroeg de voorbije zes jaar gemiddeld 3,6 procent. Daardoor kon de overheid het voorbije jaar zelfs het verschil, weer een slordige 300 miljoen euro, doorsluizen naar een toekomstfonds van de ziekteverzekering. Dat fonds, bedoeld om een buffer te vormen tegen onverwachte uitgaven in de gezondheidszorg, heeft intussen bijna 1,3 miljard euro in kas. Of dat geld daadwerkelijk in de gezondheidszorg aangewend wordt, is maar de vraag.

Achter de stellingenoorlog over de groeinorm woedt een veel fundamentelere strijd, over de toekomst van het hele gezondheidssysteem. Steeds vaker wordt luidop gepleit voor een snelle verdere regionalisering, ook wel defederalisering, splitsing of communautarisering genoemd.

Nu is de bevoegdheid voor volksgezondheid hopeloos verdeeld, met preventie grotendeels als de verantwoordelijkheid van de regio’s, en behandeling en herstel het speelveld van de federale minister. Lieven Annemans, professor gezondheidseconomie aan de Gentse universiteit en de VUB, wil de volledige bevoegdheid voor gezondheid bij de regio’s onderbrengen.

“Het systeem werkt niet. We moeten via een stappenplan gaan naar zo’n regionalisering, want hoe dichter je bij de mensen staat, hoe efficiënter het systeem is”, zegt Annemans. “Niet dat daardoor plots alle problemen opgelost zijn. Maar als je doelmatiger wil werken in de gezondheidssector, moet het ervan komen.”

Die problemen zijn de vele vormen van tijdverlies en verspilling in de gezondheidszorg, gaande van laksheid en onbewust misbruik tot regelrechte fraude met geld van de ziekteverzekering. Die uiten zich onder meer in overdadig gebruik van medisch beeldmateriaal of overbodige prestaties in ziekenhuizen.

“Er zijn bijzonder veel inefficiënties in het systeem die te maken hebben met verzuiling en het corporatisme. Een regionalisering zou daar heel wat aan verhelpen”, zegt ook een welingelichte bron in de sector. Dat het een zware klus wordt, beseft Annemans maar al te goed. “Er zal veel tegenwerking zijn. Velen in deze sector houden niet van verandering, maar we moeten daar boven durven te staan.”

Die inefficiëntie is onder meer te merken in het vaccinbeleid. “Vaccins horen bij preventie en zijn dus regionaal. Maar op zekere dag zat ik ‘s ochtends in de werkgroep op Vlaams niveau over het HPV-vaccin (ter preventie van baarmoederhalskanker), en in de namiddag zetelde ik in de werkgroep over HPV op het federale niveau. En daar kwam ik drie vierde van dezelfde mensen tegen”, legt Annemans uit.

Niet moeilijk

De N-VA heeft de defederalisering van de gezondheidszorg prominent in haar programma staan. De partij hanteert wel de term communautarisering omdat regionaliseren impliceert dat Brussel een eigen gezondheidszorg krijgt. Zelfs binnen de schoot van de CD&V borrelt het defederaliseringsidee. Voormalig CD&V-coryfee Wivina Demeester gaf daartoe al in de jaren negentig een aanzet. Zij was in de jaren tachtig en negentig in de Vlaamse regering lang verantwoordelijk voor volksgezondheid.

Dat de N-VA door de verkiezingen van vorige maand werd getransformeerd in een fors politiek machtsblok, versterkt natuurlijk de kracht van haar boodschap. “De organisatie van de gezondheidszorg gebeurt best zo dicht mogelijk bij de bevolking”, zegt ook senator Louis Ide, zelf arts en de specialist gezondheidszorg van de N-VA.

“We lijden hier onder reglementitis en administratitis. De gezondheidssector renoveren, efficiënter en doelmatiger maken, betekent vooruitgang. Technisch is die defederalisering niet zo moeilijk en wettelijk zeker niet. Kijk maar naar het verleden”, zegt Ide. Hij doelt daarmee op het onderwijs, inclusief medisch onderwijs, dat al in 1988 gemeenschapsbevoegdheid werd. “Ook dat leek toen onmogelijk, tot de stap uiteindelijk werd gedaan. Met positieve gevolgen.”

Doordenken

Cruciaal in de overwegingen om werk te maken van de verdere defederalisering, is het besef aan Vlaamse kant dat aan de solidariteit met Wallonië niet mag worden getornd. Ook voor de N-VA hoeft dat niet, zolang alles maar transparant verloopt.

“De gezondheidszorg is als een kaartenhuisje. Ik ben niet de prediker van de plotse grote hervormingen. Zorg ervoor dat je iedereen mee hebt als je de tanker van koers wil doen veranderen”, zegt Ide. “Het is ook allemaal met elkaar verbonden. Als je aan iets begint als de onderfinanciering van ziekenhuizen, zit je meteen aan de vergoedingen voor de prestaties van artsen te morrelen. Daarom moet je ver genoeg doordenken over de gevolgen.”

Annemans reageert verrast. “Aangenaam verrast. Dat ze de solidariteit niet in het gedrang brengen, hadden velen van de N-VA niet verwacht”, grijnst de professor. “Sommige politieke partijen hebben een ingebouwde afkeer tegen regionalisering, omdat ze dat associëren met verlies van de solidariteit. Fout. Je verdeelt het ook rechtvaardig, met meer middelen voor regio’s met meer socio-economisch achtergestelde mensen. Ik ben er zeker van dat meer armslag geven aan de regio’s een goede zaak zou zijn voor Wallonië. Want dat gaat het dan zelf in handen moeten nemen en zijn gezondheidszorg doelmatig maken.”

Annemans verwijst onder meer naar Spanje, waar de regio’s al in de jaren negentig veel meer verantwoordelijkheid in de gezondheidszorg kregen. “Onder meer het Baskenland heeft de voorbije tien, vijftien jaar een enorme vooruitgang geboekt in de kwaliteit van zijn gezondheidszorg. Hun situatie van de jaren negentig is te vergelijken met Wallonië nu. Ook in Canada en Denemarken werd resoluut en met succes voor een gedecentraliseerde aanpak van de zorg gekozen.”

Meer efficiëntie

Nochtans pleiten zowel Annemans als Ide niet voor een volledig doorgedreven regionalisering. Voor Ide is er nog ruimte op een lager echelon, bijvoorbeeld voor geografisch lokale problemen zoals asbest in Kapelle-op-den-Bos of cadmium in Overpelt, en bepaalde zaken kunnen ook internationaal worden georganiseerd.

Voor Annemans moet wat goed werkt op nationaal vlak, federaal blijven. Zo onder meer het eindelijk uit de startblokken schietende informatiseringssysteem e-health. Met een digitalisering van het netwerk in de gezondheidszorg zijn enorme efficiëntiewinsten te genereren, geeft Ide aan. “Hoe vaak zie je niet patiënten die drie of vier specialisten zien voor eenzelfde probleem en overal een gewone röntgenopname of CT-scan krijgen en grossieren in medisch beeldmateriaal? E-health moet in staat zijn dat op te volgen”, zegt Annemans.

Ide wijst erop dat in de sector van de verpleegkunde ongeveer 800 verpleegkundigen bezig zijn met registraties. “Die mensen moet je op de vloer krijgen. Dat betekent besparingen voor ziekenhuizen en overheid.” De Rijksdienst voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Riziv heeft nu de schouders onder e-health gezet.

“Het Riziv is daar zeer goed bezig”, vindt Annemans. “Het ondergaat alle wetten van de traagheid, maar langzaam maar zeker is dat een zeer professionele administratie geworden die zeer goed weet dat zij die inefficiënties moet aanpakken”, zegt een bron. “Jo De Cock en Ri De Ridder, misschien toevallig twee Vlamingen, doen dat achter de schermen zeer goed.”

Ook het federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) moet volgens Annemans federaal blijven. Het KCE beoordeelt nieuwe medische technologieën via kosten-batenstudies. Annemans ziet voor het KCE een belangrijkere rol weggelegd, met meer bevoegdheden om het beleid te ondersteunen.

Zo heeft het KCE een rapport gepubliceerd waaruit bleek dat in sommige ziekenhuizen patiënten die chirurgie ondergingen met een matig risico, zoals een liesbreuk, telkens ook een elektrocardiogram (ecg) kregen. In andere ziekenhuizen kreeg geen enkele patiënt zo’n ecg. “Dat kan dus niet en misschien is dat een opdracht voor het KCE, berekenen wat de besparingen kunnen zijn door dergelijke onnodige onderzoeken en behandelingen te verminderen”, zegt Annemans.

Maar of je voor die resterende federale bevoegdheden nog een aparte federale minister van Volksgezondheid nodig hebt? “Ik denk van niet”, zegt Annemans, die opgelucht is dat de groeinorm van 4,5 procent eindelijk wordt verlaagd. “Je moet toegeven dat men door die 4,5 procent een signaal geeft van laissez faire, laissez passer, dat álles kan in de gezondheidssector.”

Geen meerwaarde

De voorstanders van de verdere regionalisering zijn zich natuurlijk bewust van de vele obstakels. Brussel is zo’n obstakel, maar zeker niet onoverkomelijk, vindt Ide. “De inwoners kiezen, zoals bij het onderwijs, een taalrol. De ouders kiezen daar ook of hun kind naar een Nederlandstalige of Franstalige school gaat.”

Meer weerstand zal te vinden zijn bij de gevestigde waarden in de gezondheidszorg. “Mijn collega’s en ik zijn er geen voorstander van”, zegt Marc Jus-taert, de topman van de Christelijke Mutualiteiten. Een splitsing zou het systeem alleen maar complexer maken en geen meerwaarde bieden voor de patiënt.

“Het is voor een ziekteverzekeringssysteem al zo ingewikkeld om de juiste afrekening te maken voor buitenlanders in België. Gaan we het nog ingewikkelder maken voor Walen die in Vlaanderen worden verzorgd en omgekeerd? En ik die dacht dat iedereen vragende partij was om binnen de sociale zekerheid zo veel mogelijk te vereenvoudigen.”

Maar de voorstanders moeten ongetwijfeld vooral opboksen tegen de PS en haar voorman Elio Di Rupo. “Wij overschatten de modernisering van die partij. Er is daar wel een facelift van haar stijl, maar het is een cliëntelismepartij die steunt op de distributie van geld en voorzieningen”, zegt een andere goedgeplaatste bron. “Dat is het handelsfonds van die partij, die hebben dat systeem broodnodig.”

Dat Di Rupo weer een nauwere band lijkt te smeden met de Vlaamse socialisten van de sp.a, versterkt zijn positie. “Hij is vandaag de lifeline van de sp.a en hij houdt ook hun handelsfonds recht.” En de N-VA is nog te nieuw om hen de baas te kunnen, voegt de bron eraan toe. “Je kunt dit debat vergelijken met een debat over de monarchie. De gezondheidszorg zal niet zo snel worden gesplitst, net zoals we niet te snel de monarchie zullen opheffen.”

Vaccinatiecampagnes

De opflakkerende discussie over de regionalisering van de gezondheidszorg is hoe dan ook erg welkom. Ze zal minstens kunnen dienen als katalysator voor een vlottere werking van ons bijzonder complexe gezondheidssysteem. “We moeten werk maken van een aantal ongerijmdheden of bevoegdheden beter afspreken”, zegt Justaert. “Voor een simpele vaccinatiecampagne waren er in de vorige legislatuur negen ministeriële instanties, nu acht. Een ministeriële conferentie van bijna 30 personen voor één vaccinatiecampagne. Dat werkt niet zo goed”, merkt Ide droog op.

“Op dit moment bijvoorbeeld houdtzowel het federale niveau als de Vlaamse gemeenschap zich bezig met programma’s voor drugspreventie en voor rookstopbegeleiding. Dat moet geremedieerd worden”, zegt Justaert. Zulke programma’s, net als onder meer de vaccinatiecampagne tegen het baarmoederhalskankervirus, zijn regionale materie, maar werden wel door Onkelinx onder haar hoede genomen.

Onkelinx betrad ook het Vlaamse bevoegdheidsniveau met haar kankerplan. “Daar is enorm veel kritiek op gegeven, maar weinigen durfden dat openlijk te uiten”, zegt Annemans. “Politiek gezien was dat slim, want de algemene opinie vond dat schitterend. Maar als je kijkt naar haar bevoegdheden en de mate waarin ze die te buiten is gegaan, is het een probleem.”

Bovendien was er volgens Annemans in het plan nauwelijks aandacht voor de zogenaamde kosteneffectiviteit: alleen geld geven aan programma’s en acties in de gezondheidssector die per geïnvesteerde euro voldoende gezondheidswinst opleveren.

Marc Moens, de topman van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS), wijt de problemen vooral aan de onduidelijke wetgeving. Die stelt dat preventie ook nu nog door de federale overheid kan worden gefinancierd en tot haar competentie behoort, wat indruist tegen de gemeenschapsbevoegdheden voor preventie.

“Dat leidt tot ergernis, vooral als de factuur vanuit de regio’s wordt doorgeschoven naar het Riziv, een federale instantie. En dan krijg je conflicten met de bevoegde federale minister en afgevaardigden in de verzekeringsorganen. We modderen zo al een tiental jaren aan en ik zie daar niet direct een oplossing”, legt Moens uit.

De BVAS-voorzitter wijst er trouwens op dat Onkelinx de voorbije maanden herhaaldelijk heeft geopperd dat het nonsens is om preventie te scheiden van curatieve zorg en voorstelt om heel de materie dan maar weer te federaliseren. “Ik laat in het midden welke de beste oplossing is”, zegt Moens. “Maar er zijn wel politieke afspraken gemaakt om preventie naar de gemeenschappen te schuiven, en dat gebeurt niet. Je zit daar in een spreidstand, waar we niet meer uit raken.”

Door bert lauwers, illustratie inge rylant

“Een ministeriële conferentie van bijna 30 personen voor één vaccinatiecampagne. Dat werkt niet zo goed” Louis Ide, N-VA

“De gezondheidszorg zal niet zo snel worden gesplitst, net zoals we niet te snel de monarchie zullen opheffen”