Onze tandzorg is ziek: waarom steeds meer tandartsen de officiële tarieven negeren
Bent u op zoek naar een tandarts die nog volgens de officiële tarieven werkt? Veel geluk, want hun soort sterft uit. De grote, fancy praktijken met peperdure apparatuur en dito facturen worden de norm. En dat is slecht nieuws. In de eerste plaats voor wie die rekeningen niet kan betalen, maar ook voor ons model van ziekteverzekering.
Nu 2020 bijna voorbij is, selecteert Trends de artikels die dit jaar het meest in de smaak vielen bij de lezers. Dit uitgebreid onderzoek verscheen begin oktober in Trends.
Op 13 maart bekrachtigde de federale regering-Wilmès het tariefakkoord tussen de tandheelkundigen en de ziekenfondsen. Daarmee liggen de tarieven vast die de tandartsen de komende twee jaar mogen vragen. Eén probleem: 4144 tandartsen (39%) lieten aan het Rijksinstituut voor de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv) weten dat ze de conventietarieven niet toepassen.
“Dat almaar meer tandartsen het tariefakkoord verwerpen, valt niet meer te ontkennen”, zegt Frieda Gijbels (N-VA), federaal parlementslid en zelf parodontoloog. “Dezelfde trend zien we in andere disciplines in de zorg, alleen is het bij de tandheelkundigen wel erg extreem. Het wordt almaar moeilijker om nog een tariefakkoord af te sluiten.”
Niet meer actief? Toch akkoord
Dat ruim 39 procent van de tandartsen het tariefakkoord verwerpt, is een alarmbel die duidelijk maakt dat er iets grondig fout loopt in onze ziekteverzekering. In België betaalt iemand die bij een dokter langsgaat in principe alleen het remgeld, de sociale zekerheid past de rest bij. Het is een van de hoekstenen van de Belgische ziekteverzekering en moet de patiënt aanzetten verantwoordelijk om te springen met het zorgaanbod. Het remgeld dekt doorgaans ongeveer een kwart van de reële kostprijs.
Wie kiest voor een zorgverstrekker die het tarievenakkoord niet heeft ondertekend – in het jargon een niet-geconventioneerde tandarts – betaalt doorgaans een hogere eigen bijdrage. Je zou verwachten dat tandartsen die duurder zijn voor de patiënt, zich uit de markt prijzen. Maar toch stijgt het aantal tandartsen dat zich niet aan de officiële tarieven houdt gestaag. Het succes van de aanvullende tandverzekeringen is daar een gevolg van ( lees blz. 11).
De werkelijkheid is zelfs nog sterker dan de officiële statistieken doen vermoeden. Het Riziv rekent ook wie het tariefakkoord slechts gedeeltelijk onderschrijft bij de geconventioneerde tandartsen. Nochtans werken die alleen op bepaalde uren volgens de officiële tarieven. Daarbuiten kunnen ook zij vragen wat ze willen.
Bovendien zijn er onder de geconventioneerde tandartsen heel wat 65-plussers. Het is maar de vraag of die nog een bloeiende praktijk hebben. En het kan nog gekker: ook 1707 tandartsen die niet meer actief zijn, worden meegeteld om het tariefakkoord mogelijk te maken, want volgens de wet moet 60 procent van alle Belgische tandartsen kiezen voor de officiële tarieven. In Vlaanderen halen we die drempel niet. En in zeven Vlaamse arrondissementen trekt al meer dan de helft van de tandartsen zich niks aan van de officiële tarieven ( zie tabel). In feite geldt het tariefakkoord daar zelfs niet.
Een tandarts die zich niet kan vinden in het tariefmodel, heeft twee opties: meer geld vragen of beknibbelen op de kwaliteit. Beide scenario’s zijn een probleem.
Kortom: het model van een collectief gefinancierde tandzorg staat op losse schroeven.
Waarom haken zoveel tandartsen af?
1. De tarieven zijn te laag
Een tandarts die het tariefakkoord verwerpt, doet dat soms om principiële redenen, maar vaak ook omdat de tarieven te laag zijn. “De stijging van de honoraria volgt de stijging van de kosten in de tandartspraktijken onvoldoende”, zegt Stefaan Hanson, de woordvoerder van het Verbond der Vlaamse Tandarsen (VVT). “Als beroepsvereniging worden we daarop aangesproken. Maar het is de regering die bepaalt hoeveel geld er naar de tandzorg gaat. Wij verkiezen om over de verdeling van dat budget een compromis te sluiten in de Nationale Commissie Tandheelkundigen-Ziekenfondsen. Dat lijkt ons nog altijd beter dan de tarieven volledig aan de politiek over te laten.”
Daarmee is het probleem van de tandartsen niet opgelost. Door hygiënische voorschriften en de technologische vooruitgang kost een tandartspraktijk almaar meer. “Je leert aan de universiteit werken volgens een bepaald systeem om tot een voorspelbaar resultaat te komen. Daarvan afwijken om toch maar uit de kosten te komen, creëert problemen op lange termijn”, vertelt Erik Mortelmans, een van de tandartsen van de vorig jaar opgerichte Denktank Tandartspraktijk 2040.
De tarieven zijn nu te veel nattevingerwerk, valt te horen onder de tandartsen. Ook de beroepsverenigingen zijn zich daarvan bewust. “Wij vragen al langer dat er een kostprijsanalyse komt”, zegt Hanson. “Maar dat wordt steeds weer uitgesteld. Uiteindelijk beseft de minister dat zo’n analyse alleen kan leiden tot het besluit dat de tarieven omhoog moeten.”
2. De vergrijzing
Sommige ingrepen vragen meer tijd bij oudere mensen dan bij jongere. Een tand trekken bij iemand ouder dan 53 jaar levert de tandarts 57,50 euro op, de hechting inbegrepen. “Door het aantal vullingen en ontzenuwde tanden wordt het werken aan zo’n gebit ingewikkelder. Ik heb dus meer tijd nodig om een tand te trekken. En tijd wordt onvoldoende verrekend in de tarieven.”
3. De technologische evolutie
De officiële tarieven dekken ook onvoldoende de hoge kosten van een moderne tandartspraktijk. Zoals in alle medische beroepen maakt de technologische evolutie betere zorg mogelijk, maar daaraan hangt een prijskaartje. “Natuurlijk kunnen we ook veel doen zonder al die chique toestellen”, geeft tandarts Olivia Putman toe. “Maar de technologie heeft vaak wel een meerwaarde. Als tandarts moet je dus een evenwicht bewaren tussen welke investeringen goed zijn voor de patiënt en welke technologie de leefbaarheid van je praktijk kan ondergraven.”
4. De leveranciers verhogen hun prijzen
Er is ook een spanning tussen de vrije markt van de toeleveringsbedrijven in de dentale industrie en de semi-gereguleerde tandartspraktijk. “Mijn leveranciers voeren prijsverhogingen en indexaanpassingen door, terwijl op ons budget beknibbeld wordt”, vertelt Putman. “Op die manier hebben wij procentueel almaar minder marge. Dat is al jaren bezig.”
5. De nomenclatuur is verouderd
Door talrijke categorieën en onlogische uitzonderingen kunnen tandartsen zich steeds minder vinden in de nomenclatuur, de officiële prijslijst zeg maar. “De nomenclatuur volgt onvoldoende de ontwikkeling van wat in ons vakgebied als goede zorg geldt”, zegt Gijbels. “Technologie en wetenschap evolueren. We zouden om de paar jaar een volledige evaluatie van ons basispakket moeten doen. Dat gebeurt nu nauwelijks. Er is altijd voortgebouwd op wat er al bestond, terwijl we ons moeten afvragen wat we nodig hebben. Iedereen weet dat er moet worden hervormd, maar niemand wil bij de verliezers van een hertekening zitten.”
Geneeskunde met twee snelheden
Als ergens duidelijk wordt dat het Belgische overlegmodel op zijn grenzen botst, dan is dat wel in de tandzorg. De verplichte ziekteverzekering dekt er nog nauwelijks de noodzakelijke kosten. Afhankelijk van de bron dragen patiënten in ons land al 50 tot 80 procent van de kosten zelf (zie kader Een pensioensnoepje als lokmiddel).
Een tandarts die zich niet meer kan vinden in het tariefmodel, heeft twee opties: meer geld vragen of beknibbelen op de kwaliteit. Beide scenario’s zijn een probleem. Het eerste omdat een geneeskunde met twee snelheden dan een feit is, het tweede omdat inboeten op de kwaliteit de volksgezondheid ondermijnt.
Een voorbeeld maakt de ernst van de situatie duidelijk. Neem een vijftiger die last heeft van een tandvleesontsteking. Die moet naar de parodontoloog. Is hij ouder dan 55, dan heeft hij pech. Om de een of andere reden dekt de verplichte ziekteverzekering die behandeling dan niet meer. Nochtans komt parodontitis vanaf die leeftijd vaker voor en dreigt zo iemand, als de ontsteking onbehandeld blijft, op termijn zijn tanden te verliezen. “Zo’n onbehandelde chronische infectie heeft invloed op de algemene gezondheid”, zegt Frieda Gijbels. “Diabetes, dementie en hart- en vaatziekten worden steeds vaker in verband gebracht met parodontale problemen.” Onze vijftiger moet dus wel iets laten doen, maar hij moet daar zelf voor opdraaien.
Te weinig budget
Het echte probleem is dat het budget dat de verplichte ziekteverzekering uittrekt voor tand- en mondzorg onder het Europese gemiddelde zit. Voor dit jaar is in ruim 1060 miljoen euro voorzien, ongeveer 3 procent van het volledige budget voor de ziekteverzekering. In onze buurlanden ligt dat tussen 5 en 10 procent. In Duitsland is het zelfs 10 procent. Daarom vroegen de ziekenfondsen en de zorgverstrekkers in hun begrotingsvoorstel voor 2020 extra middelen voor tandzorg. Minister van Sociale Zaken Maggie De Block (Open Vld) weigerde dat. In de uiteindelijke begroting zit wel een indexaanpassing, maar bijkomende middelen ontbreken.
Bij de onderhandelingen over het jongste tariefakkoord drongen de tandartsen alsnog aan op een verhoging van hun erelonen. Uiteindelijk sloot de Nationale Commissie Tandheelkundigen-Ziekenfondsen een compromis en kwam er een proefproject met maximumtarieven. Geconventioneerde tandartsen mogen nu maximumtarieven vragen voor een aantal standaardingrepen. Dat betekent dat ze hogere maar geplafonneerde erelonen mogen aanrekenen. Ze mogen die verhoging slechts toepassen voor 25 procent van hun verstrekkingen. “We hebben die maxima aanvaard, maar met een duidelijk kader met randvoorwaarden”, vat Paul Callewaert, de algemeen secretaris van het Socialistisch Ziekenfonds, het compromis samen.
Trends-redacteur Roeland Byl geeft meer toelichting over de onderfinanciering van de tandzorg in een interview met Kanaal Z (video hieronder)
Lees ook: Tandverzekering kan financiële pijn bij de tandarts verlichten
Verschillende prijzen voor dezelfde behandeling
De honoraria en de terugbetaling voor hetzelfde werk kunnen verschillen. Voor een tandvulling hangen ze af van het aantal vlakken van de tand dat behandeld wordt. Omdat er geen klinische standaard is, houden die honoraria geen rekening met de kwaliteit van de gebruikte materialen of de benodigde tijd voor de uitvoering. Een zorgvuldige tandarts voert de behandeling naar verluidt uit in 30 à 45 minuten. Daar komen nog eens 15 minuten bij voor de ontsmetting, de reiniging en de sterilisatie achteraf. Het inschakelen van personeel kan de benodigde tijd inkorten, maar betekent extra kosten.
De bijkomende honoraria die niet-geconventioneerde tandartsen vragen, zijn afhankelijk van de kostenstructuur van de praktijk. Die is voor een solotandarts kleiner dan voor een groepspraktijk. Per bijkomend personeelslid verhoogt de kostprijs naar schatting met zo’n 25 euro per uur, afhankelijk van de loonvoorwaarden. De UGent berekende in 2012 dat een tandarts met één personeelslid een omzet van 220 per uur moet draaien om een nettoloon over te houden in verhouding tot zijn opleiding en zijn ondernemersrisico. Als de tandarts meer uren werkt, kan dat uurloon uiteraard omlaag.
Een pensioensnoepje als lokmiddel
In de pot van de verplichte ziekteverzekering zit 27 miljard euro. Die wordt hoofdzakelijk gefinancierd met de socialezekerheidsbijdragen, maar het tekort wordt bijgepast vanuit de algemene middelen. Op zich geen drama, al geeft het wel aan dat de ziekteverzekering eigenlijk boven haar stand leeft.
Tegelijk maken de vergrijzing en nieuwe technologische mogelijkheden de zorg almaar duurder. Een efficiënte verdeling van de middelen wordt dan cruciaal. Dat gebeurt in diverse overlegorganen bij het Riziv. Zowel medische professionals, de overheid als de ziekenfondsen zijn daarin vertegenwoordigd. Het cenakel voor de tandzorg is de Nationale Commissie Tandheelkundigen-Ziekenfondsen, beter bekend als de Dentomut.
Voor dit jaar is de begrotingsdoelstelling voor tandzorg in de ziekteverzekering vastgelegd op ruim 1060 miljoen euro. Tandartsen moesten zich voor 22 april dit jaar akkoord verklaren met de tarieven die in de Dentomut zijn afgesproken, of ervoor kiezen om buiten de conventie te werken.
Wie de officiële tarieven toepast, geniet een zogenoemd sociaal statuut. Zo’n tandarts krijgt een bedrag voor de uitbouw van een pensioen of de aanschaf van verzekeringen. Om het tariefakkoord aantrekkelijker te maken, werd dat bedrag in 2020 opgetrokken tot 3200 euro per jaar.
Wie het tariefakkoord links laat liggen, krijgt dat pensioensnoepje niet, maar kan in principe vrij zijn prijzen bepalen. De patiënt krijgt in beide gevallen evenveel terugbetaald van de ziekteverzekering, maar betaalt bij een gedeconventioneerde tandarts uiteraard meer uit eigen zak.
’39 euro per kwartier voor een consultatie’
In het tandartsenlandschap zit een generatiekloof. De oudere tandartsen groeiden op in de traditie van een solopraktijk, terwijl de jonge generatie meer gelooft in groepspraktijken die inzetten op moderne technologie. In zo’n groepspraktijk staan de tandartsen een deel van hun ereloon af voor het aanwerven van assistenten en om te investeren in apparatuur. Maar de ene groepspraktijk is de andere niet. Sommige staan op zichzelf. Andere – zoals Benedenti, Dentius, Mondzorg en het Nederlandse Dentconnect – zijn ketens met financiële investeerders aan het roer.
Rik Claes (59) is het gezicht van Benedenti. Hij begon als gewone tandarts in Herentals, maar werd de architect van een van de eerste tandartsenketens in Vlaanderen. Zijn groep heeft een gemeenschappelijke merkidentiteit en de tandartsen werken er op een percentage. “De toekomst van de tandzorg ligt in zo’n model”, gelooft Claes. “Door de schaalgrootte kunnen we de kosten spreiden over diverse tandartsen. De komende tien jaar zie ik de technologische vernieuwing nog versnellen. Een praktijk moet een zeker volume hebben om zulke investeringen te kunnen volgen.”
De investeringsmaatschappij Gimv stapte in 2015 in het kapitaal van Benedenti. Uiteindelijk bleken de winstverwachtingen van een investeringsmaatschappij niet compatibel met het groeiritme dat Claes voor ogen had. Vorig jaar kwamen beide partijen tot een financiële regeling en kocht Claes de aandelen van Gimv weer over. De groep telt negen vestigingen en geeft werk aan een kleine 200 mensen, onder wie 60 tandartsen.
Materiaal en tijd als maatstaf
Olivia Putman (44) kiest voor het andere model. Zij leidt een praktijk in Diest met vier tandartsen en twee tandartsassistenten. Ze onderschreef de conventie niet en profileert haar praktijk met de nadruk op hygiëne en kwaliteit. Daar hangt een prijskaartje aan vast. “In de strikte zin van het woord kunnen we onze tarieven zelf bepalen”, zegt ze. “Maar we staan in competitie met andere tandartsen in onze streek. Er is wel degelijk een soort marktwerking, zodat we niet kunnen vragen wat we willen. Mensen vergelijken nu eenmaal prijzen.”
“Soms verlies je daardoor een patiënt. Maar werken volgens de conventietarieven is niet realistisch. Het hygiëneprotocol van de Hoge Gezondheidsraad heeft een prijskaartje dat niet weerspiegeld wordt in het conventietarief. Of neem een gewone raadpleging. Die levert standaard 22,50 euro op, of je nu een kwartier bezig bent of een uur. Riant kun je dat moeilijk noemen. En daarmee zou ik dan ook administratief personeel, IT-infrastructuur en bijscholingen moeten betalen? Dat is niet leefbaar.”
Putman is een van de initiatiefnemers van de Denktank Tandartspraktijk 2040. Die werkt aan een alternatief model. Daarin staan voor de tariefbepaling zowel het gebruikte materiaal als de tijd centraal. “Voor een consultatie hanteer ik nu een richtprijs van 39 euro per kwartier”, zegt ze. “Als de consultatie langer duurt omdat ik bijvoorbeeld een ingewikkeld behandelplan moet uitleggen, reken ik mijn extra tijd aan.”
1060 miljoen euro
is het budget voor de verplichte tandzorgverzekering dit jaar. Dat is 3 procent van het totale budget, beduidend minder dan in de buurlanden.
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier