Door geldgebrek kan de verplichte ziekteverzekering een steeds groter aantal medische ingrepen niet terugbetalen aan de patiënt. De ziekenfondsen vullen de leemten op met hun aanvullende verzekering. In contracten met ziekenhuizen en artsen bedingen ze harde prijsafspraken. Is de gezondheidszorg nieuwe stijl geboren ?
Ongeveer een jaar geleden stelde de CM (Christelijke Mutualiteiten) aan enkele Brugse ziekenhuizen een origineel contract voor. Prijssupplementen voor het gebruik van materiaal voor een reeks van kijkbuisoperaties zouden ten laste genomen worden van de aanvullende verzekering. In ruil moesten de ziekenhuizen zich houden aan een vooraf afgesproken niveau voor deze prijssupplementen. Probleem was immers dat het materiaal voor kijkbuisoperaties zeer duur is, maar de ziekenhuizen daarvoor niet vergoed werden door de ziekteverzekering, zodat de patiënt ervoor opdraaide. De lijst met ziekenhuizen die het contract ondertekenden, zou de CM bij zijn leden bekendmaken (zie Trends van 5 december ’96). Intussen hebben de Brugse ziekenhuizen getekend. Meer nog, het initiatief is in grote delen van Vlaanderen gekopieerd, door verschillende ziekenfondsen en hospitalen.
Ander voorbeeld. Orthodontische behandelingen (het rechtzetten van tanden en kaken) zijn duur, maar worden amper terugbetaald door de ziekteverzekering. Er is geen afdoende conventie tussen orthodontisten en ziekenfondsen in het Riziv (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering). Daardoor kan een orthodontist zijn honorarium vrij bepalen. De CM onderhandelt nu met de orthodontisten over een systeem van richttarieven. Als de orthodontisten beloven om alleen bij uitzondering (moeilijke gevallen, complicaties en zo meer) die tarieven te overschrijden, dan voorziet de CM een betere terugbetaling via de aanvullende verzekering. Ook hier zal de CM de namen van de ondertekenende beroepsgroepen van orthodontisten onder zijn leden verspreiden en zo een systeem van preferred providers tot stand brengen, zoals dat in het vakjargon heet.
Normaal dient de aanvullende verzekering die een paar honderd frank per kwartaal kost en waarop vrijwel alle ziekenfondsleden aangesloten zijn om een aantal beperkte vergoedingen (zoals huwelijkspremies) en diensten (bijvoorbeeld thuisoppas voor zieke kinderen) te financieren. Maar in de aangehaalde voorbeelden wordt ze gebruikt om echte medische ingrepen te betalen waarvoor de verplichte ziekteverzekering onvoldoende of geen geld (meer) heeft. Wordt hier een alternatief circuit opgezet voor het betalen van de gezondheidszorg, maar dan gefinancierd door de mutualiteiten in plaats van de verplichte ziekteverzekering ? En zal dat circuit, gebaseerd op de aanvullende verzekering, op den duur de verplichte ziekteverzekering overvleugelen ? Het geldgebrek van de laatste wordt immers steeds groter. Bovendien zal concurrentie haar werk doen : als het ene ziekenfonds zijn leden een plezier doet door het opvullen van een leemte in de verplichte ziekteverzekering, zal het andere niet mogen onderdoen.
Rob van den Oever, geneesheer-directeur van de CM en verantwoordelijk voor het gezondheidsbeleid, ziet het niet zo groots : “De aanvullende verzekering mag enkel dienen voor dekking van nieuwe behandelingen of medische technologieën die nog onvoldoende geëvalueerd zijn en daarom nog niet terugbetaald worden door de verplichte ziekteverzekering. Als de evaluatie van die nieuwigheden positief uitvalt, moeten ze doorschuiven naar de verplichte ziekteverzekering. Zo komt er in de aanvullende verzekering opnieuw plaats vrij voor nieuwe behandelingen. Voor de CM blijft het doel zoveel mogelijk te laten dekken door de verplichte verzekering.”
Maar hoe lang zal die het financieel uithouden als zij steeds meer nieuwe behandelingen of technieken die vaak duur zijn moet dragen ? “Een nieuwe ingreep of technologie kan de ligduur in een ziekenhuis en andere kosten zo drastisch verlagen dat de ziekteverzekering per saldo bespaart,” zegt van den Oever. “Vroeger betekende een galblaasoperatie voor de patiënt een hospitaalverblijf van 8 à 9 dagen, dankzij kijkbuisoperatie is dat nu nog 4 dagen of minder. Probleem is echter dat dankzij de evolutie van de medische technologie meer ingrepen kunnen worden uitgevoerd dan vroeger, zodat de uitgaven toch stijgen. Zo was in het vorig decennium een hartklepoperatie voor een 90-jarige te riskant, nu kan dat al.”
Guy Peeters, algemeen secretaris van de Socialistische Mutualiteiten (SM), wijst erop dat in de contracten de aanvullende verzekering terugbetaalt op basis van wat een ingreep mag kosten volgens het ziekenfonds. Hij ziet daarin een mogelijke innovatie bij de mutualiteiten. Hij noemt het de Testaankoop-methode. “Eerst gaan de ziekenfondsen na wat een ingreep kost op het terrein,” legt Peeters uit. “De prijs voor de patiënt van een baarmoederwegname bijvoorbeeld varieert in België tussen 4900 en 54.400 frank. Vervolgens gaan de mutualiteiten per regio aan tafel zitten met de hospitalen om te praten over deze prijsverschillen. We onderzoeken en vergelijken de prestaties van de ziekenhuizen. De resultaten melden we aan onze leden.”
Dergelijke meldingen hebben zo hun gevolgen. “In Antwerpen hebben alle ziekenfondsen en alle hospitalen het contract getekend over de prijssupplementen voor de reeks van kijkbuisoperaties, naar het model van de CM in Brugge. Eén ziekenhuisgroep wou echter niet tekenen. Dat zullen we moeten melden in ons ledenblad, zeiden wij. Drie dagen voor publicatie in het ledenblad heeft de ziekenhuisgroep getekend.”
Contracten : de vrees van ziekenhuizen en artsen ?
De volgende stap is volgens Peeters het toepassen van de regionale contracten op nationale schaal. Dat kan met behulp van typecontracten. Nu al hebben alle grote ziekenfondsen artsen in dienst die speciaal bevoegd zijn om ziekenhuizen te contracteren. Volgens Rob van den Oever zijn de ziekenhuizen bang dat de mutualiteiten niet langer alle hospitalen zullen contracteren. Ongegrond is die vrees niet. Van den Oever : “Op een bepaald moment zullen er hoogtechnologische operaties komen die niet alle ziekenhuizen aankunnen. Als er in een regio slechts één is die kijkbuisoperaties aan het hart uitvoert, zullen we die ene moeten contracteren.”
Merkwaardig is het gemak waarmee de ziekenfondsen in de contracten de artsen eisen opleggen. Neem opnieuw het “Brugge-contract”. De CM, SM en de Liberale Mutualiteiten in Oost-Vlaanderen en de rest van West-Vlaanderen hebben dat Brugge-contract gekopieerd, met één belangrijk verschil echter : de artsen moeten hun ereloonsupplementen voor één- of tweepersoonskamers beperken of zelfs helemaal elimineren. Precies tegen een verbod op deze ereloonsupplementen, waarover de Kamer zich deze week uitspreekt, is er hard protest van het BVAS (Belgische Vereniging van Artsensyndicaten).
Er is een overaanbod aan artsen, terwijl de ziekenfondsen samen miljoenen leden tellen. Komt daarbij dat de ziekenfondsen geresponsabiliseerd zijn voor een deel van hun uitgaven. Dat deel wordt de komende jaren verhoogd, wat de druk op de ziekenfondsen om te besparen nog zal verzwaren. Daarom zou je verwachten dat de artsen fel gekant zijn tegen contracten en preferred provider-systemen. Met dat verzet blijkt het nogal mee te vallen. Op enkele confraters in Antwerpen en Brussel na, stemmen volgens Rob van den Oever alle orthodontisten in met het richttarievencontract dat de CM hen voorstelt. Voor een gemiddelde behandeling van 2 jaar vraagt een orthodontist doorgaans rond de 75.000 frank, maar de enkele Antwerpse en Brusselse confraters gaan tot 200.000 frank, “omdat zij rijkelui of Europese ambtenaren als patiënt hebben wiens privé-verzekering dat toch terugbetaalt,” aldus van den Oever.
Praktisch alle orthodontisten willen dus toetreden, maar maakt deze ene zwaluw de lente wel ? Zullen artsen in het stijgend aantal contracten geen stappen zien op weg naar een Amerikaans systeem met HMO’s (Health Maintenance Organisation) ? Van den Oever ontkent : “Een HMO werkt heel anders. Zij heeft in haar klantenbestand bijvoorbeeld 20.000 kinderen die naar schatting 1500 orthodontische behandelingen zullen nodig hebben dit jaar. De HMO stelt vervolgens de markt open, de orthodontisten mogen bieden. Met de goedkoopste bieders sluit de HMO een contract en zendt haar klanten uitsluitend naar hen. In ons contract met de orthodontisten daarentegen gaat het om vooraf afgesproken richttarieven die hen nog voldoende therapeutische vrijheid laten. Elke orthodontist kan toetreden.”
Ook Guy Peeters moet niet weten van het HMO-systeem, maar “als er ooit een bloedbad komt waarbij een groot pakket aan zorgen uit de verplichte verzekering gehaald wordt, zullen we misschien aan die benadering moeten denken.”
Vrijheid voor de arts, tariefzekerheid voor de patiënt
Daniel Ferette, secretaris-generaal van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ), wijst op de ernst van de toestand : “De regering heeft de reële groei van de gezondheidszorguitgaven beperkt tot 1,5 %, maar de behoeften en de medische technologie evolueren sneller. De verplichte ziekteverzekering kan niet meer volgen. Verhoging van de middelen voor gezondheidszorg is om budgettaire redenen nauwelijks denkbaar.” Volgens Ferette heeft de overheid drie uitwegen : het gezondheidszorgsysteem efficiënter maken, prioriteiten stellen (wat kan nog gedekt worden door de verplichte verzekering en wat niet meer ?) en andere financieringsmogelijkheden zoeken. In dat laatste ligt een rol weggelegd voor de aanvullende verzekering.
Maar met hun contracten en preferred provider-systemen bepalen de CM en SM welke artsen of ziekenhuizen zorgen zullen verstrekken, en dat wil Ferette niet : “Wij blijven een zorgverzekeraar en geven alle zorgverstrekkers gelijke kansen. Wij willen de therapeutische vrijheid van de arts en keuzevrijheid van de patiënt vrijwaren.” Bovendien beperkt de OZ zich niet tot één regio en tot één ingreep. Ze zond naar alle Belgische ziekenhuizen een ontwerpakkoord dat uit verschillende modules bestaat : ereloonsupplementen, kijkbuisoperatiemateriaal, implantaten en prothesen, ééndagsbehandeling enzovoort. Een ander verschil is dat de OZ vooral mikt op tariefzekerheid en transparantie, en minder op het bedingen van vaste prijzen die dan door de aanvullende verzekering aan de patiënt terugbetaald worden. Zo laat de OZ in het ontwerpakkoord ereloonsupplementen toe (weliswaar met een maximum van 150 % voor een éénpersoonskamer en 100 % voor een tweepersoonskamer), maar belangrijkst is dat de patiënt op voorhand weet waar hij aan toe is.
Opvallend is hoe de OZ
zijn ontwerpakkoord als hefboom gebruikt voor de verkoop van zijn hospitalisatieverzekering Hospitalia. In tegenstelling tot de aanvullende verzekering (die gesolidariseerd is want praktisch ieder ziekenfondslid draagt bij) is een hospitalisatieverzekering een facultatief, individueel en commercieel product, dat trouwens ook aangeboden wordt door de privé-sector. Het dient om kosten te dekken die de verplichte ziekteverzekering niet terugbetaalt, zoals ereloonsupplementen. Naar eigen zeggen is OZ met 320.000 aangeslotenen de nummer 3 op de Belgische markt voor hospitalisatieverzekerigen, na DKV en OMOB. Een illustratie van de hefboomfunctie is de mogelijkheid die de OZ voorziet in zijn ontwerpakkoord om het ziekenhuis te laten genieten van de derdebetalersregeling. Dat wil zeggen dat het hospitaal zijn facturen niet meer naar de patiënten moet sturen, maar rechtstreeks naar het ziekenfonds. Zo worden de facturen snel en centraal afgehandeld. Maar van dat voordeel kan het ziekenhuis enkel genieten als de patiënten gedekt zijn door Hospitalia. Hoopt de OZ in stilte dat het ziekenhuis Hospitalia zal aanprijzen bij zijn patiënten ? “De groei van deze markt bewijst dat er een stijgende behoefte is”, antwoordt Ferette.
Ook de OZ dekt de prijssupplementen voor een reeks kijkbuisoperaties met zijn aanvullende verzekering. De reeks is dezelfde als die in het Brugge-contract. Maar in hun contract bedongen de CM en de SM dat het hospitaal geen supplementen mag aanrekenen voor kijkbuisoperaties die buiten de reeks vallen. In het ontwerpakkoord van de OZ mag het hospitaal dat wel. Allicht is dat een wortel voor het ziekenhuis om het ontwerpakkoord te tekenen. Het ziekenhuis hoeft zich geen morele zorgen te maken over het aanrekenen van supplementen “buiten reeks”, want de patiënt “zal een terugbetaling van deze bedragen kunnen genieten indien hij verzekerd is door Hospitalia,” aldus het ontwerpakkoord.
Ferette beklemtoont dat hij meer heil ziet in de doorzichtigheid van de markt en de informatie aan de patiënt dan in het opleggen van verplichtingen en verbodsbepalingen aan de artsen. Hoe dan ook, de concurrentie tussen de verschillende ziekenfondsen zal groeien, aldus Rob van den Oever : “Omdat we steeds meer financieel geresponsabiliseerd worden, moeten we zien toe te komen met ons budget. Lukt dat niet, moeten we de bijdrage voor de aanvullende verzekering verhogen. Wie meer diensten aanbiedt voor dat geld, krijgt meer leden en verwerft meer draagkracht. De competitie kan beginnen.”
JOZEF VANGELDER
FINANCIERING VAN DE GEZONDHEIDSZORG Hebben de mutualiteiten met hun aanvullende verzekering een alternatief in de maak voor de verplichte ziekteverzekering ?
GUY PEETERS (SOCIALISTISCHE MUTUALITEITEN) We vergelijken de prijs/kwaliteitsverhoudingen van de ziekenhuizen. De resultaten melden we aan onze leden.
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier