Concurrentie is gezond

Terwijl de ministers in het begrotingsoverleg koortsachtig proberen het gat in de ziekteverzekering te dichten, komt de baas van het socialistisch ziekenfonds met verrassende ideeën voor de gezondheidszorg : concurrentie rond prijs en kwaliteit, en sancties voor ondoelmatig gedrag. Stof tot nadenken voor de komende modernisering van de sociale zekerheid.

“Je verandert geen gezondheidszorg per Koninklijk Besluit, je verandert geen samenleving per decreet,” zegt Guy Peeters, algemeen secretaris van de Socialistische Mutualiteiten. De uitgaven in de ziekteverzekering stevenen af op een ramp (zie kader), maar bij Peeters, die tot twee jaar geleden voorzitter van de Antwerpse SP-federatie was, roept dat duidelijk geen oud-socialistische reflexen op. “Het staatsmodel voor medische zorg is gedoemd om te mislukken. Het enige wat kan lukken, is een intelligente regulering : de overheid moet de lijnen trekken rond het speelveld en de spelregels bepalen.”

Scheidsrechters worden de ziekenfondsen, en het spel zelf heet concurrentie. “Ik bedoel verstandige concurrentie,” aldus Peeters, die zelf arts is. “Je hoeft geen wilde competitie te organiseren om de doelmatigheid te verhogen.” Concreet wil Peeters de zorgenverstrekkers bijvoorbeeld ziekenhuisdiensten laten wedijveren rond prijs en kwaliteit. “Doen wat Testaankoop doet,” legt Peeters uit. “Je neemt de ziekenhuizen van een bepaalde regio en je vergelijkt : hoe groot zijn de bijkomende supplementen te betalen door de patiënt ? Wat zijn de prijsverschillen voor het aanbrengen van eenzelfde prothese ? Hoe lang is de ligduur in elke instelling voor dezelfde behandeling ? Hoe performant is deze of gene dienst ? Is er voldoende personeel ? Hoe groot is de patiëntenvoldoening ? Je bundelt die informatie in een soort Guide Michelin van de gezondheidszorg van pakweg de regio Gent.”

Een tweede stap is het inbouwen van stimuli. “Voorbeeld : de hospitalisatieverzekering van de mutualiteit betaalt enkel nog supplementen terug voor behandelingen in ziekenhuizen waarvan de prijs/kwaliteitsverhouding in orde is,” zegt Guy Peeters.

De mutualiteiten organiseren dus de markt rond doelmatigheid, en ze moeten dat samen doen. “Over de zuilen heen is het best,” zegt Peeters. “Concurrentie tussen de ziektekostverzekeraars zou pervers zijn, precies omwille van de verzuiling.”

Uiteindelijk doel is dat alle partijen in de gezondheidszorg van ziekenhuizen en artsen tot en met patiënten geresponsabiliseerd worden, voor hun verantwoordelijkheid gesteld. Ondoelmatig gedrag moet gesanctioneerd worden. “Ooit zal dit misschien mogen kunnen,” zegt Guy Peeters. “Zo zou een hospitaal op de vingers getikt worden als het patiënten voor een bepaalde ingreep dubbel zo lang houdt als het gemiddelde. Of ontvangt een patiënt minder terugbetaling voor technische prestaties van een specialist zoals radiologie of echografie zonder doorverwijzing van de huisarts.”

Mutualiteiten moeten hun leden responsabiliseren. “Hen durven zeggen dat er niet langer voor alles geld zal zijn,” zegt Peeters. “Zo hebben wij nog verdedigd dat medicijnen, waarvan het nut onbewezen was, geschrapt werden voor terugbetaling. Daarmee hang je niet de populaire uit. Mensen kregen 10 jaar lang een geneesmiddel waarvan hun huisarts zei : Je hebt het nodig. Plots kan dat niet meer en zegt die arts : Wat heeft Brussel nu weer aangevangen ?. Hij zal natuurlijk niet zeggen : Ik heb 10 jaar lang de wetenschappelijke literatuur niet meer gevolgd.”

APPETIJT.

Al die ideeën opleggen van bovenaf zal niet lukken. “Het consensusmodel is feitelijk het enige wat kan functioneren in deze sector,” zegt Peeters. “Wat baat het dat de overheid spelregels uitwerkt die op het terrein toch niet gerespecteerd worden. Je moet de mensen meekrijgen. De sector van zijn kant moet begrijpen dat een democratisch verkozen regering moeilijk zeggen kan : Hier is uw geld en trek uw plan.”

Peeters verwijst daarmee naar het heikele punt in zijn model : wie concurrentie wil rond doelmatigheid en kwaliteit, moet prestatienormen opstellen en die evalueren. Hoe gevoelig dat ligt, ondervindt dezer dagen federaal minister van Volksgezondheid Marcel Colla, die regels voor de medische praktijk en kwaliteitsnormen wil invoeren. Niet-naleving wil Colla bestraffen met intrekken van het erkenningsnummer, wat voor de praktijk van een arts de doodsteek betekent. De onderhandelingen daarover met de geneesheren verlopen erg moeizaam, Colla lijkt gas terug te nemen maar Peeters blijft optimistisch : “Laat de artsen zelf die normen uitwerken. Dat gebeurt nu al in de Loks (lokale werkgroepen). Vraag hen bijvoorbeeld de ideale behandeling van hoge bloeddruk op te stellen, en geef hen daartoe resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Ik geloof in dat consensusmodel, ook al vraagt het uren en uren om te praten en te overtuigen.”

Vlaanderen doet net het omgekeerde, volgens Peeters. Vlaams minister voor Gezondheidsbeleid Wivina Demeester noemt hij “de keizer-koster in het kwadraat”. Peeters : “Zij regeert blind vanuit Brussel, naar de betrokkenen luistert zij niet. Adviesorganen worden eruit gekegeld. Als dit de weg is die het nieuwe Vlaanderen kiest, dan haak ik met mijn leden af.” Als voorbeeld geeft Peeters het Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie voor Personen met een Handicap. “Daarin zijn de gehandicaptenverenigingen vertegenwoordigd,” zegt Peeters. “Demeester wil dat fonds afschaffen en omschakelen tot een parastatale A, een extra stukje ministerie. Weer een ploegje ambtenaren bij.”

Voor het andere extreem, privatisering en liberalisering, is Peeters evenmin te vinden. ” Toen Verhofstadt nog leefde, dacht men echt dat dit de oplossing was,” zegt Peeters. “Vandaag vraagt geen hond daar nog naar. Ik stel vast dat de privé-verzekeraars niet staan te trappelen om deze sector binnen te komen. Ze hebben er slechte herinneringen aan. En de vrije markt blijkt duurder uit te vallen. Volgens de Oeso ( Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling) besteedt de VS, die een ver doorgedreven privatisering kent, 14,3 % van zijn bruto binnenlands product ( BBP) aan gezondheidszorgen, terwijl een groot stuk van de bevolking onverzekerd blijft. Ons systeem is best betaalbaar 8,2 % van het BBP en zeer toegankelijk. Vòòr we dus wegens de intellectuele appetijt van enkelen gaan improviseren, zul je mij moeten overtuigen.”

De Amerikaanse privé-verzekeraars, de HMO‘s ( Health Maintenance Organisations), sluiten contracten met artsen en ziekenhuizen. De polis verplicht de verzekerde om zich daar te laten verzorgen. “Het logisch gevolg is een bureaucratische gruwel,” aldus Peeters. “De zorgverstrekker probeert immers zijn prestaties kunstmatig op te blazen. De HMO moet dat zien in te dijken, wat een indrukwekkend controlesysteem vergt.”

Zo’n HMO-systeem zou in België trouwens niet lukken, volgens Peeters. “Ons land telt zeven mutualiteiten. Kun jij je inbeelden dat die zeven in elke uithoek van België mensen hebben klaarstaan om te onderhandelen met elke huisarts, specialist en ziekenhuis ? Zoiets vraagt knowhow. In Vlaanderen zou er een monopolie uit de grond rijzen : een reusachtige HMO tussen de Christelijke Mutualiteiten en de ziekenhuizen van Caritas.”

BIG BROTHER.

Boekt een ziekenfonds in België op het einde van het jaar een overschot, mag hij 15 % daarvan houden. Lijdt hij een verlies, moet hij 15 % daarvan zelf betalen.

Onder die responsabilisering van de ziekenfondsen zit een addertje, volgens Guy Peeters. Het budget voor de ziekteverzekering legt de regering vooraf vast. Van dat bedrag wordt 90 % verdeeld onder ziekenfondsen op basis van hun werkelijke uitgaven. De overige 10 % krijgen de mutualiteiten in functie van een aantal parameters, waaronder de risicokenmerken van hun leden : ziekenfondsen met meer ouderen, invaliden, gehandicapten ontvangen meer middelen omdat deze mensen meer gezondheidszorgen noodzaken. Andere parameters zijn opleiding, inkomen, geslacht, en dies meer.

Die 10 % stijgt de komende jaren tot 30 % in ’99. Tot zover niets aan de hand. Maar het medisch aanbod (aantal artsen, specialisten en ziekenhuizen) in de woonplaats van de aangesloten leden, behoort niet tot die parameters, en dat kan niet voor Peeters. “Hoe meer artsen en ziekenhuisbedden in een regio, hoe hoger de consumptie van gezondheidszorgen, dat is nogal evident,” zegt hij. “Kijk maar naar Brussel. In Luxemburg daarentegen geraak je tijdens harde winters met moeite bij je huisarts. Dus, mutualiteiten draaien op voor hun tekorten, terwijl ze het effect van het medisch aanbod op hun uitgaven lijdzaam moeten ondergaan.”

Daarom moet de overheid het overaanbod aanpakken, volgens Peeters het grootste probleem in de sector van de gezondheidszorg. “De numerus clausus voor de studie geneeskunde had 10 jaar geleden al ingevoerd moeten worden,” zegt hij. “De overheid heeft daar veel te laat haar verantwoordelijkheid genomen. Het overaanbod van geneesheren kost massa’s geld en dat gaat ons nog jaren achtervolgen. Dit is afschuwelijk, want je doet een hele beroepscategorie onder elkaar vechten binnen een gesloten budget.”

Nu al pakt de overheid overdreven voorschrijfgedrag aan in de klinische biologie en de medische beeldvorming (radiologie, echografie). De “grote voorschrijvers” moeten zich verantwoorden voor een profielencommissie. “Die methode, Big Brother is watching you, heeft na één jaar in de klinische biologie al vijf miljard opgebracht,” zegt Peeters. “Als je ‘t mij vraagt, heeft de volksgezondheid daar niet onder geleden.”

Voor de evaluatie van het voorschrijfgedrag van geneesmiddelen is eindelijk een oplossing op komst. “Artsen vulden al twee jaar geneesmiddelenvoorschriften met een streepjescode in, waarmee verder niks gebeurde,” aldus Peeters. “Dat werd om te lachen. De apothekers maakten problemen, en artsen schermden met hun therapeutische vrijheid en beroepsgeheim. Dat zijn gerechtvaardigde principes, maar ze betekenen niet dat je je verantwoordelijkheid mag ontlopen. De Belgische consumptie van geneesmiddelen is zeer hoog in vergelijking met andere landen. In Nederland verwacht een patiënt niet onmiddellijk een voorschrift bij een doktersbezoek. Als in België een geneesheer een halfuur tijd neemt voor zijn patiënt maar niks voorschrijft, gaat die laatste daarna naar een andere dokter die vijf minuten praat en wél iets voorschrijft. Daar hebben de ziekenfondsen een belangrijke rol als voorlichter. Elke uitgave van ons boekje Het Goedkoopste Geneesmiddel, dat de prijs van gelijkwaardige geneesmiddelen vergelijkt, gaat per tienduizenden de deur uit.”

Ziekenhuizen drijven vaak kunstmatig het aantal technische prestaties (zoals radiografieën) op om hun zware apparatuur te financieren. Dat helpt niet meteen de overconsumptie inperken. Daarom wil Peeters het enveloppesysteem, waarbij de uitgaven voor een technische prestatie een bepaald forfait niet mogen overschrijden, uitbreiden. Vaak lag het overaanbod van apparaten aan de verzuiling : had het christelijk ziekenhuis van de gemeente een scanner, dan moest het openbaar hospitaal er ook één hebben. “Die wilde concurrentie is op het terrein aan het wegebben,” zegt Peeters. “Om te overleven, wordt de grootte van het ziekenhuis steeds belangrijker, zodat je steeds meer groeperingen en fusies krijgt, soms zelfs zuiloverschrijdend.”

KOUD.

Alles bijeen blijft Peeters vasthouden aan het responsabiliseren van alle niveaus. Dat klinkt mooi, toepassen is een andere zaak. De moeilijkheden beginnen al aan de top. Sedert de wet-Moureaux van ’93 moeten de werkgevers, werknemers en overheid jaarlijks beslissen hoeveel de ziekteverzekering mag kosten, omdat zij uiteindelijk het systeem financieren. “De toenmalige minister van Sociale Zaken Philippe Moureaux wou niet langer dat de overheid elk jaar alleen het slechte nieuws moest brengen en de woede incasseren,” zegt Peeters. “Maar de wet-Moureaux heeft nooit gefunctioneerd. De overheid heeft de zaak volledig naar zich toe getrokken. In alle eerlijkheid, de werkgevers en werknemers hebben zich niet erg geëngageerd. Ik heb de indruk dat dit ze nogal koud laat.”

JOZEF VANGELDER

GUY PEETERS (SOCIALISTISCHE MUTUALITEITEN) We moeten onze leden durven zeggen dat er niet langer voor alles geld zal zijn.