Belgische gezondheidszorg draait vierkant: splitsen of herfederaliseren?

Corona heeft verduidelijkt wat de sector al langer wist: door de versnippering van bevoegdheden draait onze gezondheidszorg vierkant. Nu de PS en de N-VA eindelijk onderhandelen over een regering, komt allicht de vraag over een verdere regionalisering van de zorg op tafel. Maar is een splitsing de juiste remedie?

In internationale coronavergelijkingen scoort de Belgische gezondheidszorg niet best. Dat is reden genoeg om de versnipperde organisatie van de zorg op de korrel te nemen. Die is een gevolg van opeenvolgende staatshervormingen, waarbij steeds meer bevoegdheden naar de gewesten en de gemeenschappen zijn verschoven. Ons land met 11,5 miljoen inwoners telt niet minder dan negen ministers met bevoegdheden in de zorg. De beslissingen over ziekenhuizen bijvoorbeeld worden grotendeels federaal genomen, terwijl ouderenzorg een regionale bevoegdheid is. Tenminste in de woon-zorgcentra, want ouderen die thuisverpleging nodig hebben, zijn dan weer federale materie.

Dat bestuurlijke kluwen veroorzaakt in de sector al jaren frustraties en laat de roep om meer homogene bevoegdheden steeds luider klinken. Alleen betekent dat pleidooi niet voor iedereen hetzelfde. Van de N-VA en CD&V is bekend dat ze in 2014 bij de zesde staatshervorming graag meer stukken van de ziekteverzekering hadden willen regionaliseren. Bij de liberalen wees minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open Vld) er de jongste jaren geregeld op dat de versnippering bij de jongste institutionele ronde te ver was doorgeslagen. Voor haar is een gedeeltelijke herfederalisering het antwoord. Dat argument resoneert ook in het socialistische kamp en schoof Open Vld-voorzitter Egbert Lachaert in een recent interview als strijdpunt in de regeringsonderhandelingen naar voren.

Verdere regionalisering

Xavier Brenez, directeur-generaal van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, vergelijkt de situatie met de verbouwing van een huis. “Het ene familielid is verantwoordelijk voor de douche in de badkamer, maar iemand anders voor de watertoevoer. Dat werkt niet. In de zorg is geen enkel beleidsniveau volledig verantwoordelijk voor één domein. Alles blijkt een verdeelde verantwoordelijkheid. Dat vraagt constant overleg, zelfs voor de kleinste beslissingen.”

De Vlaamse werkgeversorganisatie Voka vindt daarom dat de sleutel ligt in een verdere regionalisering. “Het welzijns- en zorgsysteem moet kwaliteitsvol en efficiënt zijn”, zegt Pieter Van Herck, expert gezondheidszorg bij Voka. “De huidige fragmentatie bemoeilijkt dat. Bij hervormingspogingen zie je dat vooral het zuiden van het land wat meer op de rem staat. Een voorbeeld uit de afgelopen legislatuur was het voorstel over pay for quality. Dat was bedoeld als een kwaliteitsprikkel, maar werd afgezwakt tot een peulschil van 6 miljoen euro met ondermaatse criteria. Op een budget in de ziekteverzekering van bijna 30 miljard is dat peanuts. Hetzelfde voor de ziekenhuisnetwerken. Die zijn er intussen, maar een deel van het land heeft jarenlang de vorming van die netwerken vertraagd.”

Klassiek wijzen de voorstanders van een verdere regionalisering ook op de verschillen in de zorgpraktijk. Vlaanderen zet meer in op de eerstelijnszorg en de thuiszorg, terwijl Brussel en Wallonië ziekenhuizen en specialisten een centralere rol geven. Zo ontstaan twee systemen naast elkaar. Uit diverse studies blijkt dat er kwaliteitsverschillen zijn in de medische praktijk. Voorbeelden zijn de verschillende opvolging van diabetes, meer medische beeldvorming en meer infecties met de ziekenhuisbacterie, verschillen in de vaccinatiegraad tegen mazelen en in de borstkankerscreening.

Voor Zorgnet-Icuro, de grootste koepelorganisatie van zorginstellingen in Vlaanderen, is een verdere regionalisering dan ook logisch. “De zesde staatshervorming was de voorbode voor de verdere regionalisering van de gezondheidszorg”, zegt topvrouw Margot Cloet. “In de huidige bevoegdheidsverdeling is geen sprake van exclusieve bevoegdheden. Dat betekent dat elk niveau voor alles een beetje bevoegd kan zijn. Niemand vindt zijn weg daarin nog. Bovendien hebben de gemeenschappen intussen verschillende dingen gedaan met de bevoegdheden die ze in het verleden kregen. Dat maakt een herfederalisering ondenkbaar.”

Toch staat niet iedereen te springen voor een nieuw rondje bevoegdheden verschuiven. Het discours voor homogene bevoegdheden is het jongste decennium vooral een politieke slogan gebleken, vindt Xavier Brenez. “De realiteit is nooit gevolgd”, zegt hij. “De zesde staatshervorming stond zogezegd in het teken van homogene bevoegdheden en een efficiënt federaal systeem, maar daar is weinig van te merken. Ik denk dat we, alvorens te spreken over een verdere regionalisering of herfederalisering, lessen moeten trekken uit de vorige staatshervormingen. We hebben tot nu vooral gesproken over wie wat moet doen, maar nauwelijks over efficiëntie. We moeten ons eerst afvragen wat een nieuwe staatshervorming oplevert. Dezelfde politici die nu klagen over negen bevoegde ministers hebben wel de zesde staatshervorming gestemd. Ik hoor hen niet zeggen dat ze een fout hebben gemaakt. Dat gebrek aan politieke aansprakelijkheid is een probleem. Het zou weleens kunnen dat we de coronacrisis beter hadden kunnen managen met de structuren van voor de zesde staatshervorming.”

Modernisering

Bij het overhevelen van bevoegdheden in de zorg kregen zowel de gewesten als de gemeenschappen een vinger in de pap. Dat is de reden van het hoge aantal bevoegde ministers. Volgens Ri De Ridder, tot aan zijn pensioen in 2017 directeur-generaal bij het Riziv, is het niet logisch de gezondheidszorg te beschouwen als een persoonsgebonden materie. “Het is een breed gedragen inzicht onder experts dat de gezondheidszorg efficiënter wordt als je kijkt naar omschreven bevolkingsgroepen”, zegt hij. “Voor een goed beleid is het beter een bevolking te omschrijven op basis van woonplaats, en niet volgens hun taalgemeenschap.”

Anders gezegd: de gewesten moeten een sleutelfunctie krijgen. En de constructie met gemeenschapsbevoegdheden om de kwestie Brussel op te lossen, moet op de schop. De gewesten staan ook centraal in het hervormingsvoorstel dat Zorgnet-Icuro in juni naar voren schoof. “Ik denk dat de gewesten het beste niveau zijn om de gezondheidszorg aan te sturen”, zegt Margot Cloet. “En hoewel er natuurlijk voldoende aandacht moet gaan naar het Nederlandstalige aanbod in Brussel, willen we dat die hertekening gebeurt op basis van de woonplaats en niet volgens de gemaakte taalkeuze. We hebben intussen gezien dat zoiets niet werkt. Maar een hervorming in de zorg mag niet alleen gaan over de overheveling van bevoegdheden naar Brussel, Wallonië en Vlaanderen. We moeten vooral ook een grondige hertekening van het gezondheidszorglandschap beogen.”

In zijn boek Goed Ziek pleit De Ridder voor het model van geïntegreerde zorg. De meeste experts onderschrijven die tendens. Zo’n model vertrekt vanuit de leefwereld van de patiënt en zorg wordt er breed in opgevat. Het behelst zowel gezondheidszorg, geestelijke gezondheid, ouderenzorg als welzijnszorg. Nu zijn dat allemaal aparte compartimenten die op hun eigen organisatiestructuren en eigen financiering steunen. Het organisatorische niveau is kleiner dan het Vlaams, Waals of Brussels Gewest, maar volgens De Ridder is het de juiste maat voor de decentralisering. “Discussiëren over defederalisering vraagt eerst en vooral een goede reflectie over de vraag hoe je zorg het beste aanpakt”, zegt De Ridder. “Waar zit de homogeniteit die we nodig hebben? Volgens de inzichten die er nu zijn, vertrek je daarbij beter van buurten of wijken met ongeveer 10.000 inwoners dan van de talengemeenschappen van dit land.”

Prestatiegeneeskunde

Voorstanders van een verdere regionalisering hebben intussen ook kunnen vaststellen dat een Vlaamse ziekteverzekering geen garantie is op een betere zorg. Zo is preventie al decennia een Vlaamse bevoegdheid, maar ondanks geleverde inspanningen blijven we daar onder wat internationaal als een goed gemiddelde geldt. En tijdens de coronacrisis bleek op pijnlijke wijze dat ook de ouderenzorg in woon-zorgcentra – sinds de zesde staatshervorming volledig geregionaliseerd – voor verbetering vatbaar is. “Eigenlijk nam Vlaanderen de bevoegdheid wel over, maar veel heeft het daar nog niet mee gedaan”, zegt Geert Uytterschaut, de voorzitter van Vlozo.

De Socialistische Mutualiteiten hadden de jongste jaren veel aandacht voor de betaalbaarheid en de kwaliteit in de ouderenzorg. Dat uit zich onder meer in de rusthuisbarometer waarmee het ziekenfonds de sector probeert te monitoren. De discussie over regionalisering in de zorg ontlokt Paul Callewaert, algemeen secretaris van de Socialistische Mutualiteiten, de uitspraak dat “een herverdeling van bevoegdheden slechts een middel is”. Ook hij vindt dat de zesde staatshervorming de rode loper heeft uitgerold voor een zevende staatshervorming. “Iedereen is het er ondertussen over eens dat er iets moet gebeuren”, zegt hij. “Alleen mag een staatshervorming niet het doel op zich zijn.”

Volgens Callewaert moet een hervorming vier inhoudelijke doelstellingen bevatten: systematisch de gezondheid van de bevolking vooropstellen, de zorg laten vertrekken vanuit de behoeften van de patiënt, efficiëntieverhoging nastreven die niet is gericht op besparingen maar op betere zorg, en voorzien in betere arbeidsvoorwaarden voor het zorgpersoneel. Het doel moet dus goede zorg zijn en dat kan volgens hem alleen via geïntegreerde zorgmodellen.

Vroeg of laat gaat het daarbij over de verdeling van centen. En daar loopt in het overlegmodel dat onze zorg sinds de jaren zestig kenmerkt, wel een en ander mis. De verplichte ziekteverzekering is in ons land georganiseerd volgens de betaling van prestaties. De tarieven daarvoor worden in overlegorganen van het Riziv bepaald. Op die manier garandeert de ziekteverzekering iedere burger het recht op de terugbetaling van de zorg die hij nodig heeft. Althans in theorie. In de praktijk zijn er wel degelijk verschillen, omdat een groeiend aantal artsen, tandartsen en andere zorgverstrekkers zich niet langer inschrijft in de afgesproken tarieven en supplementen vraagt. “Het systeem is uitgeleefd”, oordeelt De Ridder. “De principes die in de in de jaren zestig zijn uitgetekend, zijn uitgedacht toen acute zorg veel belangrijker was dan chronische aandoeningen. En hoewel de zorg vandaag is opgeschoven, zitten we nog altijd vast in de prestatiegerichte financieringsstructuren die toen zijn opgezet. Op zich genereert een prestatiesysteem veel geld, dat niet alleen naar de artsen zelf gaat, maar ook meehelpt om de ziekenhuisfinanciering in stand te houden. Dat houdt hervormingen tegen. In de gezondheidszorg zijn gefragmenteerde belangengroepen verweven in het beleid. Je kunt moeilijk anders dan vaststellen dat dat overlegmodel na een halve eeuw klaar is voor modernisering.”

Wordt van een wit blad vertrekken niet makkelijker door een regionalisering? “De prestatiegedreven financiering en de fragmentering die we nu kennen, moeten evolueren”, zegt De Ridder. “Maar hoe je dat het best doet, verdient nog wel wat debat. En dat gaat niet louter over een defederalisering of een herfederalisering. In die zin is de discussie over de splitsing van de zorg een vals debat.”

Brede financieringsbasis

Een cruciale vraag blijft hoe je de ziekteverzekering financiert. Momenteel komt het budget van de federale ziekteverzekering grotendeels uit de sociale bijdragen en voor een deel uit de algemene middelen. Zoals het een verzekering betaamt, is het verstandig de financieringsbasis zo breed mogelijk te houden. Het is een argument om de financiering federaal te houden en niet te kiezen voor een doorgedreven uitbouw van een Vlaamse sociale zekerheid. “De zesde staatshervorming ging uiteindelijk niet over de vraag: wat bereiken we?” blikt De Ridder terug. “Het ging louter over de vraag: wat kunnen we verschuiven? Dat was een soort herkalibrering van macht. De vraag over de financieringsbasis is een puur politieke discussie. In hoeverre zijn Vlamingen bereid solidair te zijn met de Franstaligen en de Brusselaars? Voor mij is dat in een federaal land vanzelfsprekend.”

Volgens de Socialistische Mutualiteiten moet het zwaartepunt in de zorg niet enkel voor de financiering federaal liggen. “Voor ons kun je de basisfundamenten van een toegankelijke, solidair gefinancierde ziekteverzekering niet ondermijnen”, zegt Callewaert. “De financiering via de sociale zekerheid met gelijke tarieven voor heel België moet gevrijwaard blijven. We hebben een sterke federale sokkel nodig, die de gezondheidsdoelstellingen, maar ook de gezondheidszorgdoelstellingen definieert. Dat zijn twee verschillende zaken. De gezondheidsdoelstellingen gaan over het inzetten van beleid om gezondheidsongelijkheid te bestrijden. Dat gaat breder dan enkel de gezondheidszorg. Volgens ons kunnen de regio’s via huisvestingsbeleid, onderwijs en arbeidsmarktbeleid veel doen om gezondheidsongelijkheid te verminderen. Het bepalen van gezondheidszorgdoelstellingen zien wij als een federaal fenomeen. De gezondheidszorg moet een nationaal recht zijn voor iedereen. Je kunt daarin geen verschil maken tussen Vlamingen en Franstaligen.”

Toch zijn verschillen bijna onvermijdelijk. Zo kun je in het gebruik van de zorg de kansarme, jonge bevolking in Brussel niet over dezelfde kam scheren als in het vergrijzende Vlaanderen. “De behoeften verschillen”, zegt De Ridder. “Dat vergt een specifieke aanpak. En wat is een gelijk tarief? Door het hoge aantal deconventioneringen is een doktersconsultatie in Antwerpen duurder dan in West-Vlaanderen. Je krijgt hetzelfde bedrag terug, maar wat je bijdraagt uit eigen zak, kan erg verschillen.”

In het voorstel van Zorgnet-Icuro blijft de financiering grotendeels uit de federale sociale zekerheid komen, maar worden die federaal geïnde middelen wel overgeheveld aan de gewesten, die voor de uitvoering instaan. “Maar het mag geen loutere overheveling van budgetten en bevoegdheden worden”, zegt Cloet. “Ik denk dat we naar een aansturingsmodel moeten waar ook de sectoren bij betrokken zijn. Er zijn goede praktijken te vinden bij het Riziv, die als model kunnen dienen voor de regio’s. Die krijgen dan een soort dotatie vanuit de sociale zekerheid op basis van bevolkingsparameters. Je zou de regio’s daarbij kunnen responsabiliseren door hun dotatie te koppelen aan het halen van gezondheidsdoelstellingen.”