Ziekenhuizen worden liever weer federaal

De covid-19-pandemie is nergens zo zichtbaar als in onze ziekenhuizen. In een rondvraag die de Artsenkrant, Knack en Trends aan het einde van de zomervakantie bij de ziekenhuisdirecties deden, klinkt de roep om een herziening van de ziekenhuisfinanciering dan ook oorverdovend. Tegelijk valt op hoe regionalisering niet als de oplossing wordt gezien.

Het was tijdens de eerste golf van de coronacrisis allesbehalve business as usual in onze ziekenhuizen. Acht op de tien ondervraagde ziekenhuisdirecties noemen het tekort aan beschermingsmateriaal als het grootste probleem waar ze mee te maken kregen. Dat is weinig verrassend, aangezien ons land eind 2018 besloot de strategische stock beschermingsmateriaal te vernietigen en die in het verkiezingsjaar niet heeft aangevuld. Minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open Vld) kreeg daarvoor de politieke rekening gepresenteerd. Maar in volle coronacrisis begon haar partijgenoot, staatssecretaris Philippe De Backer, de testcapaciteit op te drijven en de aankoop van beschermingsmateriaal te stroomlijnen. Hoewel dat uiteindelijk lukte, was die inhaalbeweging een moeizaam proces. Het trage reactievermogen van de autoriteiten (74,2%) en de complicaties van het opschorten van de andere zorg (71%) staan dan ook in de top drie van de problemen die de ziekenhuisdirecteurs koppelen aan de pandemie.

Opvallend genoeg konden ze de uitval van verzorgend personeel blijkbaar relatief gemakkelijk opvangen: slechts in ruim één op de vier ziekenhuizen was de uitval van personeel een groot probleem. Al kreeg bijna 60 procent van de ziekenhuisdirecteurs er wel mee te maken. Tijdens de tweede golf is dat wellicht anders. Margot Cloet, de gedelegeerd bestuurder van de koepelorganisatie Zorgnet-Icuro, waarschuwde eind oktober al dat ze niet kon garanderen dat onze zorg overeind zal blijven.

Andere financiering

De ziekenhuizen zagen hun omzet door de epidemie dalen. Dat komt omdat de niet-coronazorg op een lager pitje stond. Patiënten stelden zelf behandelingen uit en de ziekenhuizen waren genoodzaakt de niet-urgente zorg in wachtstand te zetten. Op die manier hielden ze bedden vrij voor de strijd tegen covid-19.

Voor vier op de tien ziekenhuizen die deelnamen aan de enquête bedraagt het omzetverlies 20 tot 40 procent. Dat is aanzienlijk en roept de vraag op hoe ze die verliezen denken te compenseren. Niet minder dan 84,2 procent van de directeurs rekent op extra middelen van de overheid. Al in maart gaf de regering-Wilmès groen licht om in het Riziv-budget 1 miljard euro uit te trekken om de liquiditeit van de ziekenhuizen te ondersteunen.

Vermoedelijk volstaat dat niet, want 33 van de ondervraagde ziekenhuisdirecties denken eraan hun uitgaven te verminderen. 25 daarvan stellen investeringen uit. Drie ziekenhuizen overwegen ontslagen om de gederfde inkomsten te compenseren. Ruim één op de vijf ziekenhuisdirecteurs wil ook de activiteiten verhogen om de verliezen te compenseren. Of dat met de toegenomen druk op de patiëntenstromen tijdens de tweede besmettingsgolf nog altijd lukt, valt te betwijfelen.

Uit het MAHA-onderzoek van Belfius blijkt de jongste jaren telkens weer hoe precair de financiële situatie van de ziekenhuizen is. Ongeveer één op de drie ziekenhuizen schreef in 2018 rode cijfers. Een jaar eerder was dat meer dan 40 procent. De corona-epidemie heeft die situatie allicht verergerd. Het zet de discussie over de modernisering van de ziekenhuisfinanciering nog maar eens op scherp. Niet minder dan 79,3 procent van de ondervraagde ziekenhuisdirecties vindt dat het financieringssysteem moet worden herzien.

Opvallend is dat ze pleiten voor minder ziekenhuizen en ziekenhuisbedden. Voor 26 directies mag het aantal algemene ziekenhuizen verminderen, terwijl negen op de tien directeurs vinden dat het huidige aantal ziekenhuisbedden volstaat of zelfs mag worden verlaagd. De bedden voor intensieve zorg vormen een uitzondering. 25,9 procent van de ziekenhuisdirecteurs vindt dat er daarvan meer nodig zijn, terwijl 70,4 procent de huidige capaciteit als voldoende aanvinkt.

Tot slot is er kritiek op de ziekenhuisnetwerken die tijdens de vorige legislatuur vorm kregen. Volgens sommige artsen gaan ze niet ver genoeg. “Er moet een netwerkfinanciering komen die samenwerking en efficiëntie stimuleert”, laat een van de ziekenhuisdirecteurs weten. “Momenteel wordt het samenvoegen van activiteiten nog financieel afgestraft. Waarom zijn er dan netwerken nodig?”

Impact op artsen

Uit de enquête blijkt ook dat de vermindering van het medische aanbod (32,3%) en een lagere zorgkwaliteit (40,3%) tot de belangrijke gevolgen van de corona-epidemie horen. Zeker is dat artsen de impact van de pandemie hebben gevoeld, al dan niet financieel. Voor de meeste ziekenhuisdokters laten de gevolgen zich samenvatten als gestegen werkdruk, maar ook financiële onzekerheid voor bepaalde specialiteiten. Heel wat artsen zagen hun inkomsten door het uitstel van niet-urgente behandelingen fors dalen.

Combineer die impact met de duidelijke vraag om de ziekenhuisfinanciering eindelijk te hervormen, en de eeuwige discussie over de financiering per prestatie komt al snel ter sprake. Het valt op dat toch 58,6 procent van de ziekenhuisdirecties voor een verhoging van de forfaits is. “Stop de prestatiefinanciering van artsen en ga naar een forfaitair systeem, verhoogd met een inkomen verbonden aan kwaliteit en volume”, zegt een van de ondervraagden. “Geef de ziekenhuizen een ordentelijk werkingsbudget en maak dat we niet permanent moeten onderhandelen over afdrachten van artsen. De tijd die daardoor vrijkomt, kunnen we stoppen in verhoging van kwaliteit, betere organisatie en innovatie.”

Lees ook: ‘Ziekenhuizen zijn rijp voor forfaits’

“Ik begrijp dat ziekenhuisdirecties nood hebben aan financiële stabiliteit”, reageert Marc Moens van het artsensyndicaat BVAS. “Het klopt dat bepaalde disciplines nu niet aan de bak komen, maar dat is een tijdelijk probleem. De vraag is of we een vast salaris in ziekenhuizen – zoals in de universitaire ziekenhuizen gebruikelijk is – moeten veralgemenen. Ik denk dat slechts een minderheid van de artsen daar voorstander van is. Een vast salaris zou de ziekteverzekering trouwens meer kosten dan de vergoeding per prestatie.”

Moens wijst er voorts op dat heel wat artsen en artsen in opleiding buiten hun basisopleiding zijn ingezet om covid-19 te bestrijden. Omdat ze daarvoor niet via hun gebruikelijke prestatievergoeding konden worden vergoed, is er na onderhandelingen met minister De Block 400 miljoen euro extra uitgetrokken om hen te compenseren.

“Het debat over forfaits en transparante afdrachten moet er ooit komen”, zegt Luc Van Gorp, de voorzitter van de landsbond van de Christelijke Mutualiteiten. “Ziekenhuisdirecties hebben nood aan een stabiele financiering en de impact van de prestatiefinanciering tijdens deze crisis is groot. Ziekenhuizen zijn te afhankelijk van de afdrachten op artsenhonoraria om het hoofd boven water te houden.”

Liever herfederalisering

Tijdens de eerste golf van de coronapandemie werd pijnlijk duidelijk hoe gecompliceerd de Belgische zorg is, met zijn negen bevoegde ministers. Een verdere regionalisering staat politiek in de sterren geschreven. Het was zelfs een van de redenen waarmee CD&V aan boord van de Vivaldi-coalitie werd gehesen.

Dan is het opvallend dat 82,7 procent van de ziekenhuisdirecties de zorg wil herfederaliseren, terwijl minder dan één op de vijf vindt dat de regionalisering moet voortgaan. Ook opgesplitst volgens de taalgroep blijft die trend overeind. In Vlaanderen wil 19,2 procent van de ziekenhuisdirecteurs een verdere regionalisering en ruim 80 procent een herfederalisering. “Het Vlaamse niveau biedt geen meerwaarde en verhoogt de warrigheid. Nu is er geen eenheid van commando en federaal werkt het beter dan Vlaams”, vat een van de respondenten de situatie samen.

“Het verwondert mij niet dat er een vraag naar eenheid van commando is”, zegt Luc Van Gorp. “Tijdens de coronacrisis heeft de voortdurende afstemming tussen de regio’s ons parten gespeeld. Maar kiezen tussen regionalisering of federalisering is het verkeerde debat. De echte vraag is welke gezondheidszorg we willen. Volgens ons gebeurt de financiering het best op een zo breed mogelijke verzekerbare basis, terwijl de uitvoering zo dicht mogelijk bij de patiënt en de gebruiker staat.”

Ook Paul Callewaert van de Socialistische Mutualiteiten is niet verbaasd. “Als je efficiëntie, solidariteit en gelijkwaardige zorg vooropstelt, kan een rationele benadering van de Belgische gezondheidszorg enkel uitkomen bij een federale structuur met eenheid van commando, en eenzelfde honorering en bescherming van de patiënten.”

De covid-19-crisis heeft aangetoond dat verdeeldheid vertraging veroorzaakt en versnippering onduidelijkheid creëert. “Het gros van de competentie zit nog altijd op het nationale niveau”, weet Callewaert. “De Vlaamse kennis wordt minder aangesproken, omdat Vlaanderen veel minder de overlegcultuur met medebeslissing heeft die de federale ziekteverzekering wel kent. De regionalisering dreigt zo niet alleen een doelmatig en financieel verlies te geven, maar ook een achteruitgang in kwaliteit en bescherming van de patiënten.”