De auteur is hoofddocent aan de Universiteit Gent en partner van de Vlerick Leuven Gent Management School.
Reacties: marc.buelens@trends.be
De beste managementliteratuur van 2003 is te vinden op de website van de Amerikaanse ruimtevaartorganisatie Nasa. Het volledige verslag van het fatale ongeval met de Columbia is er naar de beste Amerikaanse tradities in alle openheid gepubliceerd. Niet alleen is de presentatie schitterend, maar de inhoud is bijna hallucinerend helder, ad rem en onwaarschijnlijk sterk onderbouwd.
Uiteraard doe ik graag mee aan een rondje ‘VS-bespotting’ en onze vriend George Bush is een makkelijk doelwit. Zeker toen bleek dat hij zijn hersenen heeft laten scannen en fier als een gieter heeft kunnen melden: “Ze hebben niets gevonden…” Maar ere wie ere toekomt. Op dergelijke momenten begrijp je waarom management en Amerikaanse cultuur zo goed samengaan. Een uiterst complex ongeval vond plaats op 1 februari 2003; en het eerste deel van het eindrapport is al beschikbaar in augustus van hetzelfde jaar.
De feiten? Een stuk schuimrubber beschadigt bij de start het thermische beschermingssysteem van de Columbia. Ongeruste ingenieurs zenden e-mails naar de hogere leiding. Deze beschouwen het risico als te klein om te reageren. De beschadiging is echter ernstiger dan gedacht en de shuttle, met zeven astronauten aan boord, ontploft boven Arizona en Texas.
Geniet even mee van het proza op pagina 177, volume 1 (we hebben ons de vrijheid veroorloofd de tekst wat naar onze hand te zetten, maar de essentie komt uit het rapport).
Als men een onderzoek instelt naar de oorzaak van een ernstige fout, maakt men meestal dezelfde vergissing. Men identificeert het onderdeeltje dat brak of slecht functioneerde en men lokaliseert de persoon die het dichtst stond bij het mankement: de ingenieur die een analyse verkeerd doorrekende, de operator die niet goed oplette of de verkeerde hendel bediende, de chef die niet goed luisterde of de manager die verkeerd besliste. Als men de echte oorzaak beperkt tot de technische tekorten of individuele fouten, dan zullen de oplossingen om een nieuwe fout te vermijden ook erg beperkt zijn. Zij zullen het technische probleem even fiksen; individuen zullen vervangen worden of heropgeleid. Dit soort bijsturingen kan leiden tot een misleidende en potentieel zeer gevaarlijke overtuiging dat het onderliggende probleem is opgelost. De commissie wou een dergelijke fout niet maken. We zijn ervan overtuigd dat de organisatiecultuur en -structuur evenveel te maken hebben met het ongeval als het stuk piepschuim. Een organisatiecultuur verwijst naar de waarden, normen, overtuigingen en praktijken die bepalen hoe een organisatie effectief werkt. Bedrijfscultuur bepaalt welke uitgangspunten medewerkers hanteren als ze hun werk doen. Is dit veilig? Is dit echt kwaliteit? Is dit wat de klant wil? Wie is nu echt de belangrijkste: aandeelhouder, klant of medewerker?
De risico’s in de ruimte zijn enorm. De veiligheidsmarges zijn flinterdun. Er is gewoonweg geen plaats voor overdreven zelfvertrouwen. Maar de houding en de besluitvorming van de managers waren niet alleen bureaucratisch maar ook bijna arrogant zelfzeker. De commissie verwachtte een cultuur, een structuur en processen aan te treffen, tot diep in de organisatie, gericht op extreme veiligheid. De commissie trof echter een cultuur aan van ontkenning. Er waren krachtige signalen dat er iets niet in orde was met de schade door piepschuim. De Nasa was echter gespecialiseerd geraakt in het ontkennen van die signalen, niet in het actief opzoeken van rode lichten.
Tot daar pagina 177 van het rapport. In die enkele paragrafen krijgen we een managementanalyse die kan tellen:
Zoek steeds de grondoorzaak van het probleem, let op voor oplossingen al te dicht in de buurt van het probleem.
Onderschat de kracht niet van de minder zichtbare factoren, de bedrijfscultuur, ‘de toon aan de top’.
Moderne bedrijven worden geleid via een beperkt aantal, absoluut niet-negotieerbare principes, die diep in de organisatie doordringen. Bij de Nasa bijvoorbeeld zou zo’n principe zeker veiligheid moeten zijn.
Overdreven zelfvertrouwen is een van de belangrijkste vijanden voor de betere besluitvorming.
Kijk de brutale feiten diep in de ogen. Ontken ze niet. Spaar geen heilige huisjes, grote ego’s of vastgeroeste gewoontes.
Toch vertoont het rapport een kleine vergetelheid. Net zoals het rapport van de Challenger stopte toen de ware schuldige moest worden aangewezen. De voormalige president Ronald Reagan had de Nasa zo zwaar onder druk gezet om ‘zijn’ lerares in de ruimte te lanceren, dat er finaal essentiële veiligheidsmaatregelen werden genegeerd. Maar zijn naam werd niet genoemd.
Het Columbia-rapport suggereert zeer sterk dat de echte grondoorzaak ligt bij de Amerikaanse regering, die een zeer dubbelzinnige politiek voert rond de shuttles. Ze moeten vliegen, maar krijgen onvoldoende middelen. De gewezen Amerikaanse president Franklin Roosevelt had een bordje hangen waarop stond: ‘the buck stops here’. Hete aardappelen kunnen niet verder worden doorgegeven. Maar de naam van de man waar dit bordje anno 2003 hing, wordt nergens in het rapport vermeld.
Een kleine, maar o zo significante vergetelheid. Het was al erg genoeg dat de meeste brokstukken in Texas waren terechtgekomen.
Marc Buelens
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier