“Verpleegkundigen klagen terecht”

Lijken in de kast, loodzware verliezen, achterdocht en begrijpbaar ongenoegen bij het personeel. Het Antwerpse fusieziekenhuis ZNA heeft bewogen tijden achter de rug, maar transformeert in een trendsetter in de ziekenhuissector. Binnenkort zijn ook de rode cijfers verleden tijd. En dan kan CEO Bruno Holthof stilaan andere horizonten opzoeken.

300 miljoen euro schulden en een dreigend faillissement. Dat was de rampzalige situatie van de tien Antwerpse OCMW-ziekenhuizen eind 2003. Bruno Holthof, vennoot bij de bedrijfsconsulent McKinsey en arts van opleiding, werd binnengehaald als crisismanager om het nieuwe fusieziekenhuis ZNA in de steigers te zetten. Een ingewikkelde fusie, herstructurering en verzelfstandiging moesten het tij keren. Eén ziekenhuis werd gesloten en ruim 600 banen gingen verloren.

Maar Holthof, bij McKinsey de specialist voor gezondheidszorg, slaagde erin de steven van het logge ZNA-schip te wenden, wat hem een nominatie voor de Manager van het Jaar 2006 opleverde. Terwijl in 2002 het jaarverlies nog 50 miljoen bedroeg, komt nu het financieel evenwicht in zicht.

Ondanks een sociaal akkoord dat begin vorig jaar werd onderhandeld, borrelde het ongenoegen meermaals op. Eerder dit jaar dook in de media een open brief van enkele hoofdverplegers op, middenin een informatieronde door het management dat net een einde moest maken aan het sluimerende ongenoegen. Tot een staking is het nooit gekomen.

“Die brief was een noodsignaal van de verpleegkundigen”, zegt Holthof in zijn strakke kantoor in het Sint-Elisabethziekenhuis nabij het drukke Antwerpse winkelcentrum. “De hoofdverplegers klagen terecht over een tekort aan verpleegkundigen. Het probleem is zo groot dat we zelfs bedden moeten sluiten. Andere ziekenhuizen zitten ook in die situatie. We moeten dringend het beroep van verpleegkundige attractiever maken.”

“Maar er zijn ook mensen die terug willen naar de oude tijd, mensen die liever in de OCMW-periode werkten”, zegt Holthof. “Wel, die moeten maar elders gaan werken. Mensen die willen stilstaan of achteruitgaan zijn schadelijk voor de organisatie.”

Toch toont de 46-jarige Holthof begrip voor de zure oprispingen. “De verzelfstandiging van de openbare ziekenhuizen wás heel ingrijpend en vele veranderingen zijn initieel zeker geen verbetering voor mensen op de werkvloer”, zegt de CEO, die geruchten over nieuw banenverlies met klem weerlegt. Hoogstens is er sprake van een verschuiving van de tewerkstelling. “In sommige diensten bouw je af en in andere werf je aan. Er ontstaan andere noden in de maatschappij. Zo zijn er veel meer mensen met stress, met psychosomatische problemen. We schrapten in acute geneeskunde 180 bedden, maar creëerden 60 bedden in een nieuwe eenheid voor mensen met psychosomatische problemen en we hebben de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie uitgebreid.”

Dat er in acute geneeskunde minder bedden nodig zijn, komt omdat patiënten steeds vaker worden behandeld in een dagziekenhuis of dat ze dankzij nieuwe operatietechnieken minder lang moeten revalideren. Momenteel wordt een op de twee patiënten behandeld in een dagziekenhuis waarbij overnachting overbodig is. In de VS is de gemiddelde verblijfsduur nog veel korter.

TRENDS. En u kan het weten, want u ging eind vorig jaar op studiereis naar de VS?

BRUNO HOLTHOF (ZNA). “Ik heb lange tijd heel internationaal gewerkt en kende de situatie in de VS natuurlijk al wel. Het valt mij op hoe snel de ziekenhuissector evolueert, en ik stel een enorme schaalvergroting vast. Wij zijn in België het grootst, maar zouden in de VS klein grut zijn. Schaalgrootte wordt enorm belangrijk in deze sector. Ik vraag mijn mensen altijd te kijken naar de bank- of telecomsector. Zodra een overheid besluit om een sector performanter te maken via een aanpassing van het wetgevend kader – noem het liberalisering, marktwerking of whatever – krijg je een enorme druk en is het resultaat vaak schaalvergroting. Dat zal ook bij ons gebeuren. Dit is een informatie-intensieve sector, met veel data over patiënten. Dat vraagt veel investeringen en als grote organisatie krijg je betere aankoopvoorwaarden.”

Hoe ziet u ZNA evolueren?

HOLTHOF. “We hebben al heel wat akkoorden afgesloten met andere ziekenhuizen, vooral met het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) en de private christelijke ziekenhuizen. We hebben afgesproken om meer gezamenlijk aan te kopen, bijvoorbeeld antibiotica, maar ook om samen te werken rond programma’s in pediatrie en psychiatrie. Wij hebben bijvoorbeeld ook een dienst radiotherapie geïnstalleerd bij het UZA.”

En waar haalt u de mosterd?

HOLTHOF. “In het buitenland. Wij doen niets nieuws.”

U kopieert dus een buitenlandse structuur voor het ZNA?

HOLTHOF. “Dat zou onverstandig zijn. Ik heb wel referenties om mij wat aan te spiegelen, zoals het Amerikaanse Geisinger. Dat ziekenhuis is twee keer groter dan ZNA, heeft ook ziekenhuizen op verschillende sites en probeert net als wij elke site een eigen identiteit te geven. Tegelijkertijd hebben zij de backoffice volledig gecentraliseerd. En in Singapore is er Sing Health, ook ongeveer dubbel zo groot en ook een groep van verzelfstandigde staatsziekenhuizen op verschillende locaties.

“Kijk, we hebben onze herstructureringsfase achter de rug. De volgende fase is er een van interne groei, maar ook van groei via samenwerkingsverbanden. Zo plannen we bijkomende investeringen in de ZNA-vaatkliniek, de liesbreukkliniek en de hypertensiekliniek. We staan ook open voor nieuwe patiëntengroepen uit het buitenland. In Nederland bijvoorbeeld is het heel moeilijk om als zwaarlijvige een maagoperatie te krijgen. Daardoor komen heel wat Nederlanders naar ons. Wij hebben een zeer groot obesitascentrum.”

Er moet geld in het laatje komen …

HOLTHOF. “Onze doelstelling is financieel evenwicht. We zijn een vzw en mogen geen winst maken. Dat is een voordeel. Want als je het Amerikaanse systeem bekijkt, zie je dat als winstgevendheid belangrijker wordt, er automatisch wordt geselecteerd tussen de patiënten. Alleen de beste – lees meest gegoede – patiënten worden opgenomen. Wij hoeven geen winst te maken, maar hoe efficiënter we werken hoe meer middelen we kunnen herinvesteren in patiëntenzorg. En het werkt: we komen van 50 miljoen euro verlies in 2002, naar 5 miljoen in 2006. Voor 2008 gaan we uit van een budget in evenwicht.”

Dus maakte ZNA nog verlies in 2007?

HOLTHOF. “Het budget voorziet nog een operationeel verlies van 3,5 miljoen. Als we rekening houden met het uitzonderlijk resultaat, zal wel winst worden gemaakt (zie kader Lijken in de kast). Ook de cashflow is al een tijd positief, wat ons toelaat aanzienlijk meer te investeren in de organisatie. Om bij te blijven moet je niet alleen blijvend investeren in technologie, maar moet ook de infrastructuur constant worden aangepast. Door de stijging van dagopnames bijvoorbeeld heb je meer ruimte voor het dagziekenhuis nodig en minder klassieke hospitalisatieafdelingen.”

Stel dat u ook in 2008 verlies draait, is er dan een man overboord?

HOLTHOF. “Zo lang wij voldoende cash kunnen genereren om lonen, facturen en investeringen te betalen is er geen probleem. Ons budget voor 2008 voorziet wel een operationeel resultaat in evenwicht.”

Is de cashflow groot genoeg voor die investeringen in infrastructuur en informatisering?

HOLTHOF “Ja. Ik spreek over een boekhoudkundig resultaat. In 2007 konden we dankzij een positieve cashflow 28 miljoen euro investeren. Dit jaar is het investeringsbudget nog hoger. Naast de courante investeringen voor 30 miljoen euro wordt uitzonderlijk nog 17 miljoen gepompt in de uitbreiding van het ZNA Jan Palfijn in Merksem.”

En een ander algemeen ziekenhuis, Stuivenberg, is aan vervanging toe?

HOLTHOF “Voor Stuivenberg en Sint-Erasmus gaan we naar een nieuwbouwlocatie. Maar zo’n nieuw ziekenhuis kost 110 miljoen euro. Het begin van de bouw is gepland voor 2010, maar de uiteindelijke timing wordt bepaald door de overheid omdat die zorgt voor subsidies voor ziekenhuisprojecten. Zo is ook die 17 miljoen voor Jan Palfijn afkomstig van de Vlaamse overheid. In Jan Palfijn komt later nog een volledig nieuwe voorbouw en ook daar heeft de overheid al financiering voor toegezegd. Wanneer we dat geld precies krijgen, hangt af van de budgettaire ruimte die de Vlaamse overheid heeft. En voor ons grootste ziekenhuis ZNA Middelheim werken we een masterplan uit op vraag van de Stad Antwerpen, die anders geen bouwvergunningen voor uitbreiding zal afleveren.”

U werkt al samen met een aantal andere ziekenhuizen. Daar komen er ongetwijfeld nog bij.

HOLTHOF. “Wij staan open voor elke vorm van samenwerking.”

Zit de structuur van de koepel van ZNA volledig vergrendeld of kan er nog een ziekenhuis bijgenomen worden?

HOLTHOF. “Dat kan. ZNA is een vzw die verschillende ziekenhuiserkenningen exploiteert. De Vlaamse overheid erkent ziekenhuizen, geeft een soort licentie, en tot 2005 mocht een ziekenhuiserkenning niet groter zijn dan 1000 bedden. In 2005 is die drempel weggehaald en nu hebben we bijna al onze ziekenhuizen onder één erkenningsnummer gebracht. Dat heeft als voordeel: vereenvoudiging van de adminis-tratie.”

Hoeveel marge hebt u nog om het ZNA efficiënter te maken?

HOLTHOF. “Stel dat we niets doen en de omzet blijft relatief stabiel, dan stijgt onze kostenstructuur met minstens 3 % per jaar. Alleen al de personeelskostenstijging bedraagt meer dan 3 % en wegens de dubbele indexering zelfs 5 % in 2008. Bovendien stijgt de prijs van medische technologie en van geneesmiddelen, dus sta je constant onder druk om almaar efficiënter te werken.”

Stilstaan is achteruitgaan?

HOLTHOF. “Absoluut, ongeveer 1 % per jaar. Reken maar uit, 1 % van een half miljard omzet, dat is 5 miljoen euro. Dus onze productiviteitsstijging moet minstens 5 miljoen per jaar zijn.”

Hoe belangrijk is het geneesmiddelenbudget? Kan ZNA bij vaste leveranciers zijn aankoopkracht laten spelen?

HOLTHOF. “Ja, maar als het echt gepatenteerde producten zijn ligt dat moeilijk.”

Als jullie kortingen kunnen bedingen bij farmaproducenten, profiteert de patiënt daar ook van?

HOLTHOF. “Een deel van onze geneesmiddelen zit onder een forfait. Daar is eigenlijk onze incentive om de patiënt zo weinig mogelijk geneesmiddelen te geven, en dat is niet altijd goed. Maar dat forfait is door de overheid onder meer ingevoerd om overmatig antibioticagebruik tegen te gaan. Die inkomsten liggen vast: hoe minder geneesmiddelen we geven, hoe meer middelen we overhouden.

“Daarnaast heb je een aantal geneesmiddelen waarvan de prijs is vastgelegd en waar je weinig over kan onderhandelen omdat er geen alternatief is. En dan zijn er een aantal producten die de patiënt wel zelf betaalt; hoe goedkoper je daar inkoopt, hoe goedkoper je ze dan aan de patiënt kunt doorrekenen.”

Daarmee komt wel geld in het laatje.

HOLTHOF. “We nemen daar wel wat marge op, maar vergeet niet dat de werking van onze ziekenhuisapotheek ook geld kost.”

Ziet u in uw wildste dromen een gigantisch ziekenhuis waar alle diensten zijn gecentraliseerd?

HOLTHOF. “Absoluut niet. Dat is blijkbaar een tijd de droom geweest van sommigen, maar het is zeker niet de beste manier om gezondheidszorg te organiseren. We hebben negen locaties. Alles nu onderbrengen in één supergigantisch complex, is het slechtste wat we kunnen doen. De patiënt verliest zich in zo’n fabriek, terwijl wij juist veel meer willen evolueren naar zorg op maat met focusklinieken, die kleinschaliger zijn en een bepaalde sfeer en uitstraling hebben. We hebben daar trouwens al voorbeelden van, zoals een zeer kleinschalig kinderziekenhuis met 75 bedden. Je komt daar binnen in een speeltuin, terwijl in vele andere ziekenhuizen die kinderen ergens in een afdeling tussen de volwassenen liggen.”

Compartimentering dus. Maar betekent dat ook fysieke versnippering?

HOLTHOF. “Als het kan wel. Ik heb in de VS een heel mooi project gezien met als ruggengraat een straat waarin verschillende kleine ziekenhuizen waren gekoppeld, zoals een kankercentrum, hartcentrum en kraamkliniek, met elk een aparte ingang zodat bijvoorbeeld een aanstaande moeder niet door dezelfde ingang moest als een kankerpatiënt. Die centra hadden ook elk een totaal andere sfeer. Daar zijn we nog niet in geslaagd met onze ziekenhuizen, maar dat is wel mijn visie. Patiëntenzorg moet zo kleinschalig mogelijk gebeuren. Als ik spreek over schaalvergroting heb ik het over alles wat erachter zit, zoals logistiek, aankoop, informatica en boekhouding.”

Denkt u aan een soort Flanders Health Valley, een aparte kleine gezondheidsregio?

HOLTHOF. “In Houston bestaat dat al. Je hebt daar een medical valley met verschillende ziekenhuisgroepen bij elkaar. Je komt daar letterlijk in een Texas medical center.”

Kan zoiets hier?

HOLTHOF. “Ik denk dat we daar niet klaar voor zijn. Dat vergt gigantische investeringen. Dat is een droom.”

Bestaat de kans dat ZNA ooit wordt geprivatiseerd?

HOLTHOF. “Vandaag niet.”

Ooit?

HOLTHOF. “Zeg nooit nooit, maar de stad Antwerpen en het OCMW zien ziekenhuizen als een essentieel deel van hun beleid. Ze hebben de OCMW-ziekenhuizen verzelfstandigd om ervoor te zorgen dat er meer flexibiliteit was in het management. ZNA blijft echter een instrument van beleid voor de stad en het OCMW Antwerpen. En zij vinden het heel belangrijk dat iedereen toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg krijgt. Kan dat op een andere manier? Ja, in Zweden bijvoorbeeld heeft men openbare ziekenhuizen in privaat management gegeven.”

Succesvolle CEO’s die een turnaround rond krijgen zijn gegeerd wild op de arbeidsmarkt. Vertrekt u zodra ZNA op de rails staat?

HOLTHOF. “Ja, ik zal dit niet doen tot aan mijn pensioen, maar ik ben nog wel een paar jaar zoet. De organisatie moet wel écht op de rails staan, en dat is vandaag niet het geval. Vooral de organisatie van het medische departement en sommige ondersteunende diensten is nog een zware klus. Ik vind het heel belangrijk als CEO dat de organisatie geen nadeel ondervindt van mijn vertrek.”

Is daar intern al over gesproken?

HOLTHOF “Mijn collega’s weten dat, en ook de voorzitter van de raad van bestuur. In de organisatie wordt er al wel eens over gespeculeerd en dat kan onrust geven. Het is heel belangrijk dat de organisatie heel stabiel is. Als kapitein van het schip wil je dat iedereen zijn taak kent en op de juiste plaats zit, zodat je gerust kan slapen en het schip ondertussen op koers blijft varen. Maar een CEO die te lang blijft, is ook niet goed. Ik heb de koers uitgezet maar op een bepaald moment moet er iemand anders komen met een andere, frisse kijk, die misschien wat kan bijsturen naar links of rechts. (T)

Door Bert Lauwers/Foto’s Filip van Loock