ORANJE KNOPPEN

Catastrofaal leerproces

In zijn boek “De logica van het gevoel” (1988) introduceerde filosoof Arnold Cornelis de notie catastrofaal leerproces. Deze term omschrijft het best de dingen die we nu al maandenlang meemaken in wat met een onvoorstelbaar cynisme het post-Dutroux-tijdperk wordt genoemd. Laten we de kenmerken van een catastrofaal leerproces illustreren aan de hand van een paar voorbeelden uit de dagelijkse praktijk.

Een arts ontdekt de kracht en de marketingwaarde van antibiotica voor patiënten met kleine kwaaltjes. Resultaat : 100 % genezing. De arts leert dat antibiotica weldadig zijn ; bij ernstiger symptomen maakt hij gebruik van sterkere varianten. Opnieuw leert hij : antibiotica zijn goed, meer antibiotica zijn beter. Weldra bouwt hij een gewenning op bij zijn zwakste patiënten. Bepaalde ziekten blijken echter zo taai te zijn dat zelfs de beste antibiotica niet helpen, wat het leerproces nog versterkt : antibiotica zijn goed, alleen spijtig dat sommige ziekten weerstand bieden. Zijn patiënten gaan nu elders ; daar kan zich een analoog proces voltrekken, bijvoorbeeld rond heelkundige ingrepen. Een catastrofaal leerproces.

CHAOS.

Enkele groothandelaars in medicamenten garanderen de apothekers “levering binnen het uur”. Een pareltje van moderne klantgerichtheid : snelheid, just-in-time, flexibiliteit. Dit is niet bedoeld voor apothekers met orde en discipline, maar wel voor hen die er een rommeltje van maken. De “chaotische” apotheken worden talrijker, ook de tussenhandel wordt chaotisch en de farmaceutische nijverheid voert noodgedwongen een chaotische logistiek. Dit kost veel geld, ook aan de gemeenschap ; door al die spoedbestellingen wordt het milieu extra belast. Het is niet ongewoon vanuit sommige ziekenhuizen de volgende noodkreet te horen : “We hebben dringend medicament X nodig ; de patiënt ligt al in de operatiezaal.” In dit catastrofaal leerproces leert iedereen mee, tot grote vreugde van de spoedkoeriers.

Een stuk snelweg wordt afgezet voor onderzoek ; in beide richtingen moeten de proefpersonen invoegen van twee rijvakken op één rijvak. De ene kant doet dat volgens het systeem van de ritssluiting, d.w.z. beurtelings een auto uit elk van de twee files. De andere kant is “vrij” en kan dus proberen “slim” te zijn op z’n Belgisch. Het resultaat is hallucinant : wanneer de “ritsers” allemaal doorgereden zijn, staan de “slimmen” elkaar nog eindeloos te hinderen bij het invoegen. In het verleden hebben ze immers geleerd dat je zelf niet vooruitkomt als je zo “dom” bent een ander voor te laten. Of hoe individuele slimmigheid kan leiden tot collectieve verdwazing.

DRAMA.

Een catastrofaal leerproces houdt in dat men binnen één systeem leert wat werkt en wat slim is, terwijl men rampspoed veroorzaakt voor een ander systeem. Door het leerproces in het ene systeem leert men echter niet in het andere.

Dit is het drama van de commissie-Dutroux, waar het catastrofaal leerproces exponentieel versterkt werd. Door het speuren naar schuldigen voelde niemand zich geroepen om actief mee te zoeken naar het eigen aandeel. Hoe nauwkeuriger men de schuldigen kon aanduiden, hoe groter de kans op een catastrofaal leerproces.

Wat heeft bijvoorbeeld iemand van de gerechtelijke politie nu geleerd ? Alternatief 1 : Voor elke stap die ik zet in een schijnbaar onschuldig maar potentieel explosief dossier, moet ik mij goed indekken. Men zal mij nooit iets kunnen verwijten, zelfs al boek ik geen enkel resultaat. Alternatief 2 : Ik moet mijn eigen gezond oordeel volgen en alle kleine fouten openlijk bespreken met de andere politiediensten, om er samen uit te leren en deze fouten in de toekomst te vermijden. Het eerste alternatief beantwoordt aan de “Belgische slimmigheid” in het file-voorbeeld, het tweede staat gelijk met het “ritssluiting-systeem”.

Is dit nu een naïef pleidooi om misdadig verzuim voortaan maar ongestraft te laten ? Zeker niet ; wel moet men twee systemen met radicaal verschillende leerprocessen altijd zorgvuldig gescheiden houden. Als er een schuldige gevonden moet worden, ontstaat er geen leerproces van hogere orde.

PECH.

Er waren dus eigenlijk twee commissies nodig geweest. Commissie A had zich moeten buigen over de schuldvraag : welke individuen zijn zwaar tekortgeschoten ? Als informatie systematisch niet wordt doorgegeven, als een dienst structureel onderbemand is, mag men de toevallige vertegenwoordiger van die dienst niet straffen ; men moet inzicht verwerven in de dynamiek. Schuldige nalatigheid binnen het bestaande systeem moet gestraft worden maar als een “kleine garnaal” schuldig wordt bevonden, ligt er tienmaal zoveel schuld bij de persoon die het systeem heeft gecreëerd en in stand gehouden.

Stel dat een operator een zware beoordelingsfout maakt, op een oranje knop drukt en de hele fabriek in de lucht doet vliegen. Wie is dan het meest schuldig : de operator of de ontwerper van het systeem waardoor een heel bedrijf kan ontploffen met één druk op een knop ?

Intussen heeft iedereen geleerd dat je in dit land straffeloos oranje knoppen mag aanbrengen, als je er maar voor zorgt dat je uit de buurt bent als iemand erop drukt. De opperste pech is natuurlijk dat je de dagelijkse verantwoordelijkheid krijgt over zo’n knop…

VRAGEN.

Commissie B zou voor een veel moeilijker, maar ook veel belangrijker leerproces hebben gestaan : wat leren we als maatschappij uit dit gebeuren, door welke krachten zijn politiek en gerecht zo verstrengeld geraakt, waarom heeft het gerechtelijk apparaat zo’n zwak management ? Dit zijn vragen voor staatslieden, voor mensen met een open geest die niet gebonden zijn aan particuliere belangen. En die, alvorens aan een dergelijke taak te beginnen, grondig het boek van Arnold Cornelis bestuderen ; al was het maar om nieuwe catastrofale leerprocessen te vermijden.

Uiteraard moest commissie B klaar zijn met haar besluiten vooraleer commissie A (een “rechtbank”) aan de slag kon gaan. Als beide parallel werken, zijn alle voorwaarden aanwezig voor een catastrofaal leerproces zonder voorgaande wat de gebeurtenissen van de laatste weken ten overvloede bewijzen.

MARC BUELENS

Prof. dr. Marc Buelens is hoofddocent aan de Universiteit Gent en partner van de Vlerick School voor Management.