Medische fraude kost ziekteverzekering 7 miljard euro

Zowat 30 procent van de uitgaven van de Belgische ziekteverzekering, of ruim 7 miljard euro per jaar, wordt al dan niet bewust misbruikt. Dat zegt Paul Vincke, de topman van het Europese netwerk tegen fraude en corruptie in de gezondheidszorg (EHFCN).

Dat er nog heel wat laakbare praktijken zijn in de Belgische gezondheidszorg, is een publiek geheim. Maar de verliezen door het oneigenlijke gebruik van geld van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv) zijn veel groter dan gedacht. Per jaar kan ruim 7 miljard euro efficiënter worden aangewend, aldus Vlaming Paul Vincke, die het in Brussel gevestigde European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) leidt. Vincke en het nog jonge EHFCN profileren zich als klokkenluiders voor misbruiken in de gezondheidssector. Voor heel Europa kan het geschatte jaarlijkse verlies door fraude en corruptie oplopen tot 100 miljard euro.

Het netwerk, begin 2006 opgericht als vzw, overkoepelt gezondheidsinstanties in tien Europese landen en heeft zijn hoofdzetel in de kantoren van het Riziv in Brussel. Voor ons land zijn onder meer de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het Riziv en de controledienst voor de ziekenfondsen lid. Vincke is ervaringsdeskundige. Hij werkt intussen tien jaar voor de DGEC en is directielid van het Riziv. Vincke heeft erg ambitieuze plannen met het EHFCN om de aanzwellende grensoverschrijdende misbruiken in de gezondheidssector aan de kaak te stellen. Daarin passen ook het recente samenwerkingsakkoord met zijn Amerikaanse en Canadese evenknieën, en het uitbouwen van de relaties met de Europese Commissie.

“Fraude en corruptie stoppen niet aan de grenzen van de lidstaten”, zegt Paul Vincke, voorzitter EHFCN. “De snel toenemende patiëntenmobiliteit veroorzaakt bijkomende risico’s. Bovendien zijn er de problemen met medicijnenhandel via internet en de namaakgeneesmiddelen.”

Bent u de waakhond van de gezondheidszorg?

PAUL VINCKE (EHFCN). “Ja. We hebben een soort van intern klokkenluidersysteem opgezet, waarbij leden elkaar informeren over cases die een invloed kunnen hebben op andere landen.”

Wat onderzoeken jullie?

VINCKE. “Alles, ook bijvoorbeeld ziekenhuizen en apothekers. Ons gezichtsveld is zeer breed. Gezondheidszorg is voor ons een domein dat zich uitstrekt tot wellness. Het gaat over alle uitgaven in functie van een betere gezondheid, niet alleen in het kader van de ziekteverzekering. Van de taxichauffeur die een patiënt afhaalt aan de luchthaven en het dubbele tarief aanrekent, tot de zorgverlener zelf.

“In Duitsland was er een geval waarbij patiënten uit de Verenigde Arabische Emiraten werden uitgemolken door hun artsen. Dat soort praktijken moet eruit. Vanuit Turkije worden patiënten gelokt met nieuwe methoden van kankerbestrijding die elders zelfs nog niet zijn erkend ( toont foto’s van een behandelingstoestel). Dit apparaat is zeer invasief en verbrandt met andere woorden cellen. Het wordt vooral aan wellnesscentra verkocht, zonder medische begeleiding. Het is onze taak om te wijzen op de risico’s.”

Wat is het grootste probleem?

VINCKE. “In België is schriftvervalsing de vaakst weerkerende praktijk. Zorgverleners factureren hun prestaties aan de ziekteverzekering. Op basis van die prestaties worden ze terugbetaald. Maar zij creëren bijvoorbeeld valse getuigschriften voor patiënten die ze nooit hebben gezien, of factureren prestaties die niet zijn geleverd. Daardoor kan de zorgverlener meer terugvorderen van de ziekteverzekering. Ook de patiënt trekt meer geld terug. Soms zijn er ook afspraken tussen de twee.

“Het ene gezondheidssysteem zet daar gemakkelijker toe aan dan het andere. In België is dat een vaak voorkomend fenomeen, in Nederland veel minder. Bij ons worden de prestaties terugbetaald op basis van het principe fee for service. Iedere prestatie genereert in principe een terugbetaling. Nederland werkt met forfaitaire pakketten.

“Ook de internationalisering van de misbruiken wordt steeds groter. Nu gaat dat vooral over zorgverleners die iets hebben mispeuterd in hun land van herkomst en elders hun heil zoeken om een nieuwe praktijk op te zetten. Wat we ook vaker zien, zijn patiënten die zich laten verzorgen in het buitenland, maar de kosten terugbetaald willen krijgen in hun land van herkomst. Dat gaat van facturen met fictieve bedragen, al dan niet in samenspraak met de zorgverlener. Maar er zijn ook nepfacturen die de patiënt zelf creëert, en die refereren aan onbestaande zorgverleners.”

Hebt u nog voorbeelden?

VINCKE. “We spreken van corruptie wanneer een arts een onderhandse betaling vraagt als voorwaarde om de behandeling uit te voeren. We kennen dat sporadisch in België, maar in een aantal landen is dat een courante praktijk. In Roemenië gaat zelfs 15 procent van het loon van een doorsnee inwoner naar dat soort informele betalingen, zonder dat patiënten de garantie hebben dat zij de behandeling krijgen. Er zijn schrijnende voorbeelden zoals een gynaecoloog die niet kwam opdagen aan het kraambed, waardoor een baby stikte in de navelstreng.

“In Frankrijk is een geval bekend van patiënten die samen met een geneesheer een systeem hadden opgezet, waarbij zij grote aantallen geneesmiddelen lieten voorschrijven, die ze verscheepten naar het buitenland om ze daar te verkopen.”

“Maar we willen vooral ook wijzen op anomalieën in de grijze zone. Je kunt daarbij niet echt spreken van fraude, omdat het moeilijk is om te bewijzen dat er effectief een intentie is tot fraude. Het gaat vaak om overconsumptie van behandelingen die niet als efficiënt worden beschouwd, of om het voorschrijven van geneesmiddelen zonder dat bewezen is dat zij effect hebben.”

Zijn de misbruiken moeilijk op te sporen?

VINCKE. “Heel moeilijk, als je niet over de geschikte instrumenten beschikt om een groot aantal gegevens te analyseren. Die controle zou de opdracht moeten zijn van de ziekenfondsen, maar zeker ook van het Riziv. Dat heeft nog maar twee jaar toegang tot de databestanden van de ziekenfondsen, maar nog altijd niet tot alle gegevens die ze beheren. Je kunt je afvragen of dat wel kan.

“We mogen al blij zijn dat we een gegevensverzameling hebben die relevant is per verstrekker en per patiënt. In andere landen is daar geen sprake van. Ik denk vooral aan het voormalige Oostblok met landen zoals Roemenië, Bulgarije, Letland, Estland of Litouwen. Wat er onder de oppervlakte gebeurt, is voor hen zeer moeilijk te detecteren.”

Krijgt u ook klachten binnen?

VINCKE. “Het Riziv wel, tot 2000 per jaar, en daar zijn de 110 inspecteurs van het Riziv wel zoet mee. Die klachten komen meestal van patiënten, geneesheren of apothekers die zich benadeeld zien door oneerlijke praktijken. Zo zijn er klachten geweest van apothekers over een collega in het grensgebied met Nederland. Hij had twee apotheken, een aan elke kant van de grens. Als lokmiddel gebruikte hij het feit dat cliënten met hun Europese ziekteverzekeringkaart in Nederland geneesmiddelen konden krijgen zonder dat ze remgeld moesten betalen en zonder bewijs dat ze toelating hadden van de adviserende geneesheer. We konden niet bewijzen dat er fraude was, maar hebben natuurlijk ingegrepen.”

Kan het EHFCN sancties opleggen?

VINCKE. “Neen, wij zijn niet de Interpol van de gezondheidszorg, en willen dat ook niet worden. We hebben de ambitie om de verliezen die gegenereerd worden door frauduleuze en corrupte praktijken in de gezondheidszorg terug te dringen, door onze leden efficiënter te laten werken via het uitwisselen van informatie en best practices. Voor 80 procent zijn dat openbare diensten behorende tot ministeries van volks- gezondheid, of met een parastataal statuut zoals het Riziv. De rest zijn privéverzekeraars.

“Ook de DGEC, waar ik nog deel van uitmaak, voert een politiek van preventie. Voorkomen van anomalieën is belangrijker dan het controleren op basis van klachten en het bestraffen. Zo was er in België onlangs een project over longfunctietesten. Er zijn vier verschillende testen mogelijk. Maar Europees erkende richtlijnen stellen dat meer dan twee longfunctietesten per patiënt niet efficiënt is om een diagnose te stellen. Wel, er werd vastgesteld dat 80 procent van de pneumologen altijd vier longfunctietesten uitvoert. Is dat fraude? Neen. Zijn dat ontoelaatbare praktijken? Ja, als je ze aftoetst aan de richtlijnen, en dat heeft het Riziv ook gedaan. Die 80 procent kreeg te horen dat ze geen goede geneeskunde beoefenden, maar meerkosten genereerden.”

“Een ander voorbeeld is het voorschrijven van quinolonen, een soort antibiotica. Nu blijkt dat die in drie kwart van de gevallen waarin ze werden voorgeschreven, geen enkel effect hebben. De artsen werden erop gewezen dat hun voorschrijfgedrag ontoelaatbaar was. We hebben onmiddellijk een knik gezien in de voorschrijfcurve.

“Een onderzoek ging over transurethrale prostaatresectie (of ‘ turp‘, waarbij door een kijkoperatie weefsel uit de prostaat wordt genomen, nvdr). Daar werden anomalieën vastgesteld. Bij die turp wordt spoelvloeistof gebruikt, en in een aantal ziekenhuizen werd vastgesteld dat voor één patiënt telkens meer dan 200 liter spoelvloeistof werd gebruikt. Dat kan een fout zijn in de facturatie, maar het kan ook intentioneel zijn. We schrijven ze in ieder geval aan.”

U trekt elke dag grote ogen?

VINCKE. “De inventiviteit van wie de ziekteverzekering een hak wil zetten, is zeer groot. Dat heeft mij gechoqueerd. Er zijn gevallen waarin zorgverleners de diensten van prostituees betalen door het schrijven van getuigschriften van verstrekte hulp. In Zweden was er een geval waarbij een psychiater tegen betaling een groot aantal mensen een invaliditeitsuitkering kon bezorgen. Hij verplichtte die mensen wel om zonder loon te werken in een restaurantketen die hij bezat. Maar het moet niet altijd een groots opgezet systeem zijn, zoals bij handelaars in namaakgeneesmiddelen.”

Die namaak klagen jullie natuurlijk ook aan.

VINCKE. “Ja, maar daar zijn we nog niet toe gekomen, omdat de meeste van onze leden dat niet in hun pakket kernactiviteiten hebben. Daarom wil ik een zo gediversifieerd mogelijk ledenbestand hebben. Daar hoort de douane bij, vind ik, net als de cel corruptiebestrijding. We werken al samen met het federale geneesmiddelenagentschap, dat nog geen lid is maar het zou moeten zijn. Het moet een gigantisch netwerk worden, een waakhond die advies geeft aan de Europese Commissie. Robert Madelin, de topman van DG Sanco (Directoraat-Generaal voor Gezond-heids- en Consumentenbescherming van de Europese Commissie, nvdr) heeft ons intussen gevraagd een lijst te maken van de grensoverschrijdende problemen.”

Hebben we nog maar het topje van de ijsberg gezien?

VINCKE. “Tot nu toe is het vooral low hanging fruit geweest, zaken die in het oog springen. Maar er is daarnaast een enorme grijze zone. Als je het hebt over het oneigenlijke gebruik van die middelen van de ziekteverzekering, dus misbruik in zijn ruimste betekenis, praten we over zeker 30 procent van het budget.”

Dus als de controle waterdicht zou zijn, kan 30 procent worden bespaard?

VINCKE. “Ja, 30 procent middelen kunnen beter worden aangewend. De controle heeft niet in de eerste plaats de bedoeling de kosten van de ziekteverzekering te verminderen, maar om de middelen correct aan te wenden. Ons gezondheidssysteem kan veel performanter zijn.

“Neem het voorbeeld van die quinolonen, waar is vastgesteld dat er een zekere therapeutische luiheid ontstaat bij voorschrijvende artsen, en ze te vlot worden voorgeschreven. Wij vinden dat naast de ostentatieve fraude en corruptie, ook de gemakzucht in de sector die aanleiding geeft tot meeruitgaven, mag worden aangeklaagd. Ook dat is een voorbeeld van oneigenlijk gebruik van middelen van de ziekteverzekering.

“De voorbeelden zijn legio. Je kunt je bijvoorbeeld de vraag stellen, met het oog op het overaanbod aan bedden in België, of het nog nodig is om zoveel ziekenhuizen te laten functioneren.”

Kan die 30 procent worden geëxtrapoleerd naar de rest van Europa?

VINCKE. “Als hier in België, waar het toezicht van de overheid op het gezondheidssysteem redelijk groot is, al geraamd wordt dat het oneigenlijke gebruik tot 30 procent kan gaan, moet dat in andere landen zeker het geval zijn.”

U zit hier natuurlijk ideaal bij het Riziv. De kennis die u hier verwerft kan u delen en verspreiden via het netwerk.

VINCKE. “Dat doen we ook, en ik kan met enige trots zeggen dat het Belgische model van controle op de uitgaven van de ziekteverzekering als best practice kan worden beschouwd, dus wordt gepropageerd als een van de te kopiëren modellen.”

Ondervindt u ook tegenwerking?

VINCKE. “Toch niet ostentatief. Het probleem is het ter beschikking krijgen van middelen onder de vorm van mensen en tijd.”

Hoe reageert u persoonlijk op de misbruiken?

VINCKE. “Het raakt mij omdat ik weet dat iedere euro die niet voor het juiste doeleinde wordt gebruikt in de gezondheidszorg, ten koste gaat van een patiënt. Er zijn bepaalde ziektes, en ze mogen dan nog zeer uitzonderlijk zijn, die niet de nodige aandacht kunnen krijgen omdat er geen budget meer overblijft.”

Wat is de volgende stap?

VINCKE. “We moeten in de eerste plaats een grotere autoriteit worden in de bestrijding van fraude en corruptie in de gezondheidszorg. Om voldoende gehoord worden, moeten we representatief zijn voor de EU. In het begin waren we vooral gefocust op de organisaties die effectief bezig zijn met bestrijding van fraude en corruptie. Maar zo mis je de stem van diegenen die dagelijks bij gezondheidszorg betrokken worden, zoals vertegenwoordigers van patiënten of zorgverleners. Farmabedrijven zijn een stap te ver.

“Kijk, voor ons gaat het over het aanpakken van de dishonest minority van 2 of 3 procent, en in sommige landen 5 procent van de zorgverleners, die maakt dat grote bedragen verloren gaan. Je moet de honest majority mobiliseren door ze bij onze activiteiten te betrekken met bewustmakingscampagnes, en ze erop te wijzen dat er iets aan de hand is, zonder een heksenjacht te starten.”

Opinie

Pamper de klokkenluider, blz. 8

Door Bert Lauwers

“De inventiviteit van wie de ziekteverzekering een hak wil zetten, is groot”

“Naast de ostentatieve fraude en corruptie mag ook de gemakzucht in de sector, die aanleiding geeft tot meeruitgaven, worden aangeklaagd”