Marc Noppen (CEO UZ Brussel): ‘We hebben de grenzen van ons zorgsysteem bereikt’

Hoe moet de zorg van de toekomst eruitzien? En wat is de plaats van het ziekenhuis? Op die vragen zochten onderzoekers van de VUB en het UZ Brussel een antwoord via het digitale dialoogplatform ZORG2030. “Gewoon voortdoen zoals we bezig zijn, is geen optie”, besluit Marc Noppen, de CEO van UZ Brussel.

2017 was geen boerenjaar voor het UZ Brussel. Het aantal raadplegingen steeg lichtjes, maar het aantal opnames van patiënten stond onder druk. Ziekenhuisdirecteur Marc Noppen wijt dat aan de werken aan de tramlijn voor de deur en aan de tijd die de JCI-accreditering heeft opgeslorpt.

Om die accreditering te krijgen moest het ziekenhuis aantonen dat het beantwoordt aan internationale normen inzake zorgkwaliteit en patiëntveiligheid. Intussen zijn de werken aan de tramlijn klaar en heeft het ziekenhuis de erkenning op zak.

Worden de cijfers vanaf nu beter? “Fundamenteel heb ik moeite met een fixatie op groeicijfers”, zegt Noppen.

“Die past in de oude kijk op het ziekenhuislandschap. Daarin draait het om steeds meer opnames en patiënten. Volgens die logica zijn groeicijfers goede cijfers. De eerste helft van 2018 laat opnieuw een groei van de activiteit tussen 5 en 10 procent zien. In die zin is dit jaar goed begonnen. Alleen, als elk ziekenhuis elk jaar groeit, betekent dat in de eerste plaats dat de bevolking zieker wordt. En dan hebben we eigenlijk een probleem. Bovendien kunnen we dat als maatschappij niet blijven betalen. We hebben een ander perspectief nodig.”

Wat schort dan aan de fundamenten van de ziekteverzekering?

MARC NOPPEN. “We hebben de grenzen van ons zorgsysteem bereikt. Dat uit zich wel in een aantal fantastische verworvenheden. Iedereen is verzekerd. We hebben allemaal toegang tot zorg, de patiënt kan vrij kiezen en heel veel wordt terugbetaald. Het serviceniveau is fantastisch. We hebben de laagste wachttijden van Europa. Gecombineerd met de zeer redelijke kwaliteit levert dat tevreden patiënten op. Maar dat wordt onhoudbaar als je kijkt naar de cijfers van het Planbureau over de veroudering van de bevolking en het percentage mensen met een chronische aandoening. Vanaf 2030 zien we een exponentiële toename, terwijl het aantal mensen dat werkt in de zorg in het beste geval stabiliseert. Wie zal al die patiënten verzorgen?

“En dan is er de technologische evolutie. Er komen therapieën op de markt met een kostprijs van 475.000 euro per flacon of van 1 miljoen euro per behandeling. Dat is bijzonder veel geld. Daarom moeten we ons afvragen hoe we het systeem kunnen herdenken en moderniseren.”

In de internationale vergelijking van de Europe Consumer Health Index komt de Belgische gezondheidszorg minder goed uit de verf dan we meestal denken. Bent u het daarmee eens?

NOPPEN. “Voor het bedrag dat wij eraan spenderen – ongeveer 10,5 procent van het bruto binnenlands product – vind ik onze output redelijk. Maar we presteren niet als de beste van de klas. Nederland scoort in die vergelijking veel beter. Dat komt omdat het al langer bezig is met een paradigmashift. Onze noorderburen willen het aantal ziekenhuisbedden bijvoorbeeld halveren. Ooit heeft een voorzitter van een ziekenfonds hier iets dergelijks gesuggereerd. Hij werd bijna gekielhaald. Vandaag krijgen we geld om zieke mensen te behandelen, terwijl we meer zouden moeten worden beloond voor het produceren van gezondheid. Je ziet ook in andere landen experimenten in die richting.

“Ik geloof niet dat we nog meer geld in de zorg moeten investeren. Er is genoeg budget, alleen spenderen we het te vaak aan de verkeerde dingen. Ruim 97 procent van de 45 miljard die we aan gezondheidszorg besteden, gaat naar curatieve zorg. Slechts enkele procenten gaan naar inspanningen om te vermijden dat iemand in het ziekenhuis terechtkomt. We hebben een geïntegreerde gezondheidszorg nodig, waarin alle zorgverstrekkers iedereen zo lang mogelijk gezond proberen te houden. Toegegeven, dat werkt alleen als iedere zorgverstrekker daar belang bij heeft. Daarom is één bevoegdheidsniveau nodig. In ons land zijn acht ministers bevoegd voor volksgezondheid. Dat is toch niet redelijk?”

Minister van Gezondheidszorg Maggie De Block (Open Vld) heeft gelijk als ze ervoor pleit de gezondheidszorg te herfederaliseren?

NOPPEN. “Ik wil niet aan politiek doen. Mij maakt het niet uit of de organisatie Europees, federaal of regionaal gebeurt, maar er moet wel een eenheid van visie en aansturing zijn.”

Een bedenking: je betaalt 60 procent van de medische kosten in de laatste zes maanden van je leven. Meer investeren in preventie is toch slechts een verschuiving van die kosten in de tijd?

NOPPEN. “Je moet naar de totale cost of life kijken. Uit onderzoek blijkt dat de return on investment van een preventieve aanpak ongeveer veertien keer hoger ligt dan die van een curatieve aanpak. Natuurlijk gaan we ooit allemaal dood. De kunst bestaat erin zo veel mogelijk mensen zo gezond en kwaliteitsvol naar die laatste fase te helpen. Ons genetische materiaal, maar veel meer nog ons gedrag bepalen onze gezondheid. Wie bijvoorbeeld in de Verenigde Staten woont, heeft 95 procent kans om 85 jaar te worden als hij in de wagen een veiligheidsgordel draagt, niet rookt, geen wapen in huis heeft, gezond eet en drie keer per week een halfuurtje sport. Alleen voldoet slechts 5 procent van de Amerikanen aan die criteria.

“Het gaat erom kosten te vermijden. Een nacht in dit fantastische ziekenhuis kost 700 euro. Gewoon om er te liggen, en dan heb je nog geen zorg gekregen. Als er minder ziekenhuisverblijven zijn, komt geld vrij om nieuwe fantastische medische ontwikkelingen te betalen en een goede service te blijven leveren.

“Technologie kan helpen nog een stap verder te gaan. De verdere digitalisering van de zorg kan een gamechanger zijn. Met die data kun je behalve aan preventie ook aan predictie doen. Zo kun je mensen waarschuwen dat ze moeten opletten voor iets. Gedrag bijsturen kost in principe niet veel, maar het kan wel een verschil maken. Momenteel zitten die data nog te veel in silo’s opgesloten. Er zijn landen waarvan je het niet verwacht die beter doen. Kijk naar Estland bijvoorbeeld. Of zelfs naar Bangladesh.”

Die digitalisering stond ook in het regeerakkoord. Alleen blijft de vooruitgang in e-gezondheid tamelijk beperkt. Waarom schiet dat zo langzaam op?

NOPPEN. “Omdat we het weer versnipperd hebben. Wallonië heeft één e-healthplatform, Brussel heeft een ander en in Vlaanderen bestaan er een stuk of vijf naast elkaar. Daarbovenop is er nog een metahub. En dan heb ik het alleen over de ziekenhuisgegevens. Dat is een verspilling van tijd en geld.”

Na 2030 zijn er veel chronische patiënten die niet noodzakelijk in het ziekenhuis worden behandeld. Wat moeten ziekenhuizen dan wel doen?

NOPPEN. “Er zal altijd behoefte zijn aan ziekenhuizen die acute medisch-technische ingrepen doen. Dat gebeurt het liefst met minder bedden. De planbare zorg, zoals knie- en heupoperaties, kunnen we net zo goed in focussed factories uitvoeren. Die moet je anders managen dan intensive care of een spoedafdeling. Dat geldt ook voor veeleer zorggerelateerde disciplines zoals geriatrie.”

Veel specialisten werken buiten de ziekenhuismuren. Meestal omdat ze op die manier meer verdienen. Tot daar het ideaal van een meer betaalbare zorg.

NOPPEN. “Dat klopt, en met de gevraagde prijzen ben ik het niet altijd eens. Maar er is meer dan een financiële logica. Ook vanuit een conceptuele logica moeten we af van de one-size-fits-all-logica zoals we die kennen.

“Een polikliniek mag eruitzien als een lounge of een hotel. Als je dan toch naar een ziekenhuis moet komen, maak er dan een positieve ervaring van. Dat proberen we al te doen in ons ziekenhuis. Zo zorgen we voor allerlei geuren aan de ingang. We laten conservatoriumstudenten musiceren in de wachtzaal en we hebben met villa Samson een plek opgericht waar patiënten hun huisdier kunnen zien.”

In de krachtlijnen van het ZORG2030-rapport krijgt de patiënt meer de regie over zijn gezondheid. Artsen worden in ons land betaald via een fee- for-servicemodel. Ze hebben er dan ook alle belang bij de regie zelf in handen te houden. De meeste hervormingsplannen lopen daar onvermijdelijk op stuk.

NOPPEN. “Dat is een complicerende factor. Maar in andere landen werkt het. Het mooiste bewijs zijn de zeven universitaire ziekenhuizen in dit land. Daar is 70 procent van de artsen gesalarieerd of ambtenaar. En dat werkt toch ook?

“Ik ben ervan overtuigd – en ik heb overigens in alle systemen gewerkt – dat de meeste artsen intrinsiek gemotiveerd zijn. Anders houd je dit beroep niet vol. Bovendien kan een fee-for-service ook een positieve stimulans bieden. Alles hangt af van waar je voor betaalt. Als je wordt betaald in gezondheidsdividenden, is dat ook een vorm van fee-for-service. Daarmee is geëxperimenteerd in Devonshire in Groot-Brittannië. Huisartsen werden er beter betaald naargelang hun populatie gezonder was, volgens criteria zoals rookgedrag, diabetes en cholesterol. Over zulke systemen moeten we na durven te denken. Waarom zou dat in België niet kunnen werken?

“Het cappuccinomodel van Lieven Annemans onderscheidt een forfaitaire vergoeding, een bijkomende incentive voor dienstverlening en een stukje voor pay-for-quality. Daarvan een goede mix maken lijkt mij logisch. We zouden dat debat open moeten voeren, het liefst buiten de verkiezingsstrijd. Maar het debat is nodig, want het huidige model voortzetten is niet vol te houden.”

Veel ziekenhuizen investeerden de jongste jaren in nieuwe infrastructuur. Die moet eerst worden terugverdiend. De hervormingen die u voorstelt zijn met andere woorden niet voor de komende dertig jaar?

NOPPEN. “Achteraf is het altijd makkelijk praten, maar tien jaar geleden vroeg men zich te weinig af of onze gezondheidszorg wel duurzaam was. Toen was het logisch nieuwe ziekenhuizen te bouwen. Ik zeg niet dat er geen nieuwe ziekenhuizen moeten worden gebouwd. Alleen bouwen we nu ziekenhuizen volgens de concepten van tien jaar geleden. Terwijl de kwestie is: moeten we zo veel ziekenhuizen hebben, moeten ze zo groot zijn en hebben we zo veel bedden nodig? We zouden bijvoorbeeld ook kunnen investeren in zorghotels die vlak naast een veel kleiner ziekenhuis liggen. Dan zouden sommige patiënten kunnen overnachten voor 100 euro per nacht in plaats van 700 euro. Waarom praten we daar niet over?”

Omdat de bestaande ziekenhuizen de middelen uit het beddenhuis nodig hebben om uit de rode cijfers te blijven?

NOPPEN. “Dat is zelfs niet genoeg, ook de honoraria moeten worden aangesproken. De gemiddelde marge van de ziekenhuissector schommelt tussen 0,5 en 1,5 procent. Een op de drie ziekenhuizen gaat in het rood. Ziekenhuisnetten zouden daarin verandering kunnen brengen. We hebben 117 ziekenhuizen in België en we gaan naar 25 ziekenhuisnetwerken. In die logica moeten niet alle ziekenhuizen alles aanbieden, maar spreken groepjes ziekenhuizen onder elkaar af wie wat gaat doen. We praten daar nu vier jaar over en waar staan we? Niet ver genoeg. Wie de geldstromen bekijkt, vindt dat ook logisch: ziekenhuizen worden niet betaald om samen te werken. Ze worden gestimuleerd om zo veel mogelijk zieke mensen te zien en op te nemen. We zijn er dus nog niet.”