Gezondheidszorg kampt met vier grote problemen: zonder behandeling stevent België af op een zorginfarct

Een krap budget, een tekort aan zorgwerkers en de vergrijzing zetten de gezondheidszorg onder druk. Kraakt het systeem? Zover zijn we nog niet, maar er moeten taboes sneuvelen, zeggen drie insiders. “Dure kanker­medicijnen die het leven met twee of drie maanden verlengen: dat is gewoon niet vol te houden.”

Gezondheidszorg is mensenwerk. Geld zou geen punt mogen zijn, toch niet in een ideale wereld. Dat bleek ook vorige maand tijdens een debat georganiseerd door het AZ Herentals. “Als hematoloog behandel ik ook kanker, dat dankzij behandeling vaak een chronische in plaats van een terminale ziekte wordt”, zei iemand in het publiek. “Mijn patiënten hebben daar niet voor gekozen. Dan ben ik nogal geneigd hen werkonbekwaam te verklaren. Mijn excuses hiervoor.” Even daarvoor waren de 526.000 langdurig zieken in België aan bod gekomen, en de losse pols waarmee artsen blijkbaar ziektebriefjes zouden schrijven. In 2024 ging er 14,3 miljard euro naar ziekte-uitkeringen, volgens voorlopige cijfers van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv) (zie grafiek Ziek België). Dat is een stijging met ruim de helft tegenover 2019, toen het Riziv 9,3 miljard euro aan uitkeringen betaalde.

Het is maar een van de vele problemen waarmee onze gezondheidszorg kampt. Niet dat de overheid geen maatregelen neemt. De hervormingen zijn al jaren aan de gang, ook onder de huidige regering. Artsen die te veel ziektebriefjes schrijven, zullen een financiële straf krijgen. Een zieke die twee keer niet opdaagt voor controle, verliest zijn uitkering. “In de arbeidsongeschiktheid zien we in enkele weken tijd meer hervormingen dan de jongste twintig jaar”, zegt Pedro Facon, adjunct-administrateur-generaal van het Riziv, die ook wijst op de vele andere werven in het regeerakkoord, zoals een nieuw vergoedingssysteem voor de artsen en de hervorming van de ziekenhuisfinanciering.

De passage in het regeerakkoord over de gezondheidszorg is twintig pagina’s lang. Maar de gezondheidszorg is een ontzaglijke tanker. Valt die wel te keren? Wat zijn de problemen?

1/ Geld vinden: moeilijk, maar doenbaar

Boven op de uitkeringen voor langdurig zieken betaalde het Riziv vorig jaar 37 miljard euro aan geneeskundige verzorging. De grootste posten zijn: 11 miljard euro aan terugbetaalde artsenhonoraria, 8,3 miljard euro voor de verpleegdagprijs in de ziekenhuizen, en 6,6 miljard euro aan terugbetaalde geneesmiddelen. Na aftrek van compensaties door farmabedrijven – die het Riziv een lagere prijs aanrekenen als nieuwe geneesmiddelen met een onzekere toegevoegde waarde een bepaald verkoopvolume of uitgavenniveau bereiken – komen we aan 35,3 miljard euro voor geneeskundige verzorging. In 2019 was dat nog 25,8 miljard euro. In zes jaar tijd zijn de uitgaven dus met bijna 10 miljard euro opgelopen, of een jaarlijkse stijging van gemiddeld 6,5 procent.

Dat ligt aan een combinatie van factoren. Wetenschappelijke vooruitgang levert nieuwe maar vaak duurdere geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en behandelingstechnieken op. Ook de prijsindexering van lonen en vergoedingen speelt mee, samen met de demografische evolutie. “Dan spreken we niet alleen over de vergrijzing, ook over de aangroei van de bevolking,” zegt Facon. “Dat wordt vaak vergeten. Elk jaar voegt zich een middelgrote stad toe aan de bevolking van dit land. Die mensen hebben zorg nodig.

In de vorige legislatuur mochten de uitgaven jaarlijks met 2,5 procent boven op de inflatie stijgen, de zogenoemde groeinorm. “De huidige regering zal de groeinorm een stukje verlagen en extra besparingen doorvoeren”, zegt Facon. “Daardoor zou de uitgavenstijging over de hele legislatuur beperkt moeten blijven tot een gecumuleerde 4 miljard euro boven op de inflatie.” Maar die vertraging zal er niet vanzelf komen, merkt Facon op. “Volgens ramingen van het Planbureau zijn er in 2026 voor ruim 400 miljoen euro aan besparingsmaatregelen nodig, en in 2027 voor een kleine 800 miljoen. Is dat eenvoudig? Nee. Maar denk even na. Sommige zeggen dat ondoelmatigheid, misbruik en zelfs fraude goed zijn voor 15 procent van onze uitgaven voor gezondheidszorg. Dat cijfer vind ik nogal populistisch. Maar een efficiëntieverbetering van slechts 1 procent op een budget van 35 miljard euro levert al 350 miljoen euro op. Zeg mij niet dat 1 procent onhaalbaar is, zeker niet in een land waar voor 80 procent van de vrouwen acht kraamklinieken beschikbaar zijn binnen een aanrijtijd van 30 minuten, terwijl de norm één kraamkliniek is. Of in een land waar ziekenhuizen elkaar in ongeveer alles overlappen. Of in een land met zeven universitaire ziekenhuizen. Zo kan ik nog even doorgaan. Ik heb hoop. De diagnose is helder, de hervormingen liggen op tafel. We moeten het vooral doen.”

2/ Personeelstekort: het echte probleem

Zorgvacatures raken moeilijk ingevuld, ziekenhuizen moeten afdelingen sluiten wegens een gebrek aan zorgwerkers. En het wordt allemaal nog erger, blijkt uit een rapport dat de Gentse econoom Johan Albrecht opstelde in opdracht van de denktank Itinera. Om een zorginfarct te vermijden moet Vlaanderen tegen 2040 op zoek naar 74.200 nieuwe zorgwerknemers. Voor Wallonië en Brussel zijn dat er respectievelijk 42.000 en 8.300. De toegenomen zorgvraag ligt niet alleen aan de vergrijzing.

“België is jammer genoeg een land met een relatief hoge ziektelast en een relatief lage gezondheidsgeletterdheid”, schrijft Albrecht. “Een hoge ziektelast suggereert dat vele patiënten meerdere aandoeningen combineren, wat leidt tot een complexe zorgvraag. Het huidige medische systeem is echter hypergespecialiseerd. Elke specialist biedt de beste zorg aan in zijn of haar discipline, maar ziet niet altijd het verband met andere gezondheidsdimensies. Zonder de nodige coördinatie en een meer holistisch perspectief dreigt een complexe zorgvraag zeer duur en arbeidsintensief uit te vallen.”

Jan Bertels omschrijft het probleem plastischer: “Silo’s, silo’s en nog eens silo’s, dat is ons gezondheidszorgsysteem.” Als er handen tekort zijn, zullen de beschikbare handen moeten samenwerken, volgens de volksvertegenwoordiger voor Vooruit en burgemeester van Herentals. Bertels kent de sector. In de vorige legislatuur was hij kabinetschef van minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken Frank Vandenbroucke. Bertels was ook jarenlang directeur-generaal Sociaal Beleid bij de federale overheidsdienst Sociale Zekerheid. “We moeten de zorg anders organiseren, en dat kan enkel als zorgwerkers niet langer hun eigen rol afschermen. Waarom zouden apothekers geen vaccin mogen zetten? Het kan sinds de coronapandemie, maar nu stellen sommige artsensyndicaten dat opnieuw ter discussie. Directe toegang tot kinesitherapie voor mensen met lage rugpijn: waarom moet dat op voorschrift van een arts? Ik wil niet provocatief zijn, maar kinesisten kennen die aandoening beter dan veel artsen.”

Ook de silo’s in eenzelfde zorgberoep zullen moeten sneuvelen, volgens Bertels. Hij denkt daarbij vooral aan de verpleegkundigen. “Wij willen basisverpleegkundigen – met een diploma hoger beroepsonderwijs op zak – meer verantwoordelijkheid geven, zodat ze hun collega’s met een bachelor- en masterdiploma kunnen ontlasten. De wetgevende basis daarvoor is gelegd tijdens de vorige legislatuur, nu werken we aan de uitvoeringsbesluiten. Maar er is nog meer mogelijk. Hoger opgeleide verplegers moeten taken kunnen overnemen van de arts. In de hiërarchie staat de arts boven de verpleegkundige. Daar moeten we vanaf.”

Verpleegkundigen behoren tot de top tien van knelpuntberoepen bij de VDAB. Maar in feite komt ons land nog goed weg. Met twaalf verplegers aan het werk per duizend inwoners in 2022 moet België slechts zes andere EU-lidstaten laten voorgaan. Er studeren ook nog altijd verpleegkundigen af, zodat het aantal mensen met het diploma nog stijgt in België, van ruim 210.000 in 2022 naar een kleine 217.000 in 2024. Wat is dan het probleem? “Slechts 60 procent van de afgestudeerden is ook aan de slag als verpleegkundige”, zegt Bertels. “Er is veel uitval, zeker in de beginjaren van de loopbaan. Het is niet bepaald een nine-to-five job, met bovendien een hoop papierwerk. Geef verpleegkundigen opnieuw autonomie, zodat ze kunnen doen wat ze graag doen: zorg verlenen.”

Ook Facon vindt dat verpleegkundigen “platgetrapt worden door administratieve verplichtingen” en “te goed opgeleid zijn voor de taken die ze mogen doen”, Maar hij nuanceert het tekort. “Onlangs bezocht ik een zogenoemde focus clinic in Antwerpen. Daar hebben ze absoluut geen tekort aan verpleegkundigen. Integendeel, ze hebben zelfs een wachtlijst. Want die focus clinic gaat ’s avonds om zes uur dicht en is in het weekend gesloten.”

Of is het loon het probleem? “In sommige gevallen wel,” zegt Facon. “Ik denk bijvoorbeeld aan de verpleegkundigen in woonzorgcentra. Maar als je het loon van een ziekenhuisverpleegkundige vergelijkt met het mediane inkomen van het land, dan zit België in de top drie van de welvarende landen.”

3/ De arts: van 80-urige werkweek naar veel meer vrije tijd

Heeft België een tekort aan artsen, of werken ze te weinig? “Ontegensprekelijk hebben jonge artsen een andere arbeidsethos dan de artsen van mijn generatie”, zegt Bart Van Daele, psychiater met een managementopleiding aan Vlerick Business School. Hij leidde achtereenvolgens een aantal ziekenhuizen, waaronder UZ Gasthuisberg in Leuven van 1999 tot 2006. Vandaag is hij bestuurslid van enkele ziekenhuizen en voorzitter van AZ Klina in Brasschaat. “Huisartsen die 80 tot 90 uur per week werkten, worden nu vervangen door twee jonge collega’s. Dat is een van de verklaringen waarom er te weinig huisartsen zijn”, aldus Van Daele.

“In onze planning van het medisch aanbod moeten wij een gepensioneerde huisarts niet vervangen door twee, maar door drie jongere collega’s”, preciseert Facon. “Begrijp mij niet verkeerd. Wij willen niet dat artsen 80 uur per week werken. Maar het kan ook geen 20 uur zijn, terwijl er wachtlijsten zijn. Ik wil niet populistisch zijn, maar we moeten daarover een debat voeren. Ook de artsensyndicaten voelen dat aan. Het probleem zijn goede data: wij registreren de werkuren van de artsen uiteraard niet.”

Hoewel het opletten is met de snelle uitstroom door de vergrijzing, is er globaal geen artsentekort. “Er is wél een tekort in bepaalde disciplines”, zegt Van Daele. “Toeval of niet, het tekort zit vooral bij de disciplines met overwegend intellectueel werk, en dus een lager inkomen voor de arts. Ik denk aan neurologie, psychiatrie, geriatrie en zo meer.”

Een voorbeeld van een lucratieve discipline is radiologie. Dat brengt de discussie op de overconsumptie in de ziekenhuizen. Met pakweg 20 procent minder MRI- of CT-scans zou de volksgezondheid niet echt hoeven inboeten, schat Bertels. Maar het is te gemakkelijk daarvoor alleen de artsen met de vinger te wijzen. “Veel patiënten vinden het tegenwoordig normaal om een tweede, derde en vierde opinie te vragen”, aldus Bertels.
Komt daarbij dat sinds 2022 het gemiddelde Belgische ziekenhuis in het rood staat en dat aan de artsen gevraagd wordt de putten te helpen vullen via afdrachten op hun vergoedingen, volgens Van Daele. “Ik geef een voorbeeld: de invoering van het elektronisch patiëntendossier. Dat kost het ziekenhuis vele miljoenen, terwijl de overheid daarvoor veel te weinig geld ter beschikking stelt. Noch het ziekenhuis, noch de artsen willen opdraaien voor de kostprijs, die dan maar gedekt moet worden door hogere ereloonsupplementen van de artsen. Hetzelfde verhaal voor de bouw en verbouwing van ziekenhuizen. Door de vele fusies en reorganisaties gericht op meer ambulante zorg zijn veel infrastructuurwerken nodig, net op een moment dat het overheidsbudget daarvoor drastisch is teruggeschroefd. Ook hiervoor wordt bij de artsen aangeklopt voor financiering.”

4/ De toekomst: geneeskunde met twee snelheden?

Nu er ook geld gevonden moet worden voor de pensioenen, defensie en het dempen van de begrotingskrater, worden het spannende tijden voor de gezondheidszorg. “We zullen het geld niet meer hebben om alle behandelingen voor iedereen toegankelijk te houden”, zegt Van Daele. “Dure kankermedicijnen die het leven met twee of drie maanden verlengen: dat is gewoon niet vol te houden. We zullen keuzes moeten maken. De zorg dreigt gerantsoeneerd te worden. Maar zal de Belg aanvaarden dat hij bijvoorbeeld geen stent meer krijgt voor een hartinfarct na zijn 75ste?”

De schaarste zal de solidariteit in gevaar brengen. “Wie geld heeft, zal het achterpoortje vinden en een stent kunnen krijgen”, zegt Van Daele. De geneeskunde met twee snelheden duikt vandaag al op. “Op maagverkleiningsoperaties zijn beperkingen. Maar wie het zich kan veroorloven, stapt gewoon naar de chirurg en vraagt hoeveel dat moet kosten.”

Met de ontkerstening van de maatschappij is gezondheid een soort nieuwe religie geworden, volgens Van Daele. “Gezondheid is voor mensen het allerbelangrijkste, alles moet daarvoor wijken. De geneeskunde heeft daarop ingespeeld door zichzelf een mythische status toe te eigenen: met genoeg geld en genoeg tijd kunnen we alle ziekten de wereld uit bannen, luidt het. Dat is een complete illusie uiteraard, maar toch blijven mensen daarvoor gaan. Zelfs de artsen blijven dat idee voeden. Kijk maar hoe een medicijn dat de progressie van een bepaald type dementie met 30 procent vertraagt, onlangs als een grote doorbraak werd voorgesteld. Ik ben helemaal niet pessimistisch over de geneeskunde, anders was ik allang uit het vak gestapt. Maar ik pleit voor meer bescheidenheid en realisme. Als er in de toekomst onvoldoende mensen en middelen zullen zijn voor al onze zorgnoden, moeten we durven na te denken over wat essentieel is voor een gezond en zinvol leven. De gezondheidszorg neemt steeds meer levensproblemen over. Alles krijgt tegenwoordig een diagnose: rouw, stress, verdriet, opvoedingsproblemen. Zo wordt de strijdbaarheid van mensen vaak in de kiem gesmoord. Gezondheidszorg moet mensen ondersteunen, niet domineren.”