Gezondheidseconoom Lieven Annemans: ‘Gezondheid heeft wel een prijs’

Crisissen zijn ook kansen. Maar de vraag is welke lessen onze beleidsmakers zullen trekken uit het bestieren van de corona-epidemie. “Enkele hervormingen in de gezondheidszorg zullen erdoor versnellen”, verwacht gezondheidseconoom Lieven Annemans.

Ooit komt in de geschiedenisboeken hoe België het er tijdens de covid-19-pandemie van heeft afgebracht. De collectieve boosheid over de tekorten aan beschermingsmateriaal voor het zorgpersoneel krijgt daar ongetwijfeld een prominente plaats in. Hetzelfde geldt voor de verontwaardiging over de tweederangsbehandeling die besmette bewoners van woon-zorgcentra te beurt valt.

Na enkele weken quarantaine is duidelijk dat de epidemie de dilemma’s in de zorg op scherp zet. “We hebben geanticipeerd op het dreigende capaciteitsprobleem in de intensieve zorg”, evalueert gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent). “Dat doen we beter dan andere landen. Maar bekijk je de sterftecijfers per miljoen inwoners, dan is België de slechtste leerling van de klas. Het is nog onduidelijk of dat ligt aan de manier van rapporteren of aan andere factoren. In het algemeen vind ik wel dat de Belgische zorg een enorme pluim verdient voor de snelheid waarmee ze heeft geschakeld.”

U verwees onlangs naar de balans tussen de grote inspanningen in de zorg en de hoge factuur van de epidemie. Een mensenleven is toch nauwelijks uit te drukken in geld?

LIEVEN ANNEMANS. “Toch wel. De meeste landen geven ongeveer 10 procent van hun bruto binnenlands product (bbp) uit aan gezondheidszorg. Omdat je niet al het geld van de wereld kunt investeren in gezondheid, zoeken gezondheidseconomen een rationele parameter om keuzes te maken. Daarvoor gebruiken ze Quality Adjusted Life Years (QALY). Neem een nieuw kankergeneesmiddel met een nettokostprijs van 50.000 euro. Als een patiënt dankzij die behandeling twee extra kwaliteitsvolle levensjaren krijgt, kost dat geneesmiddel 25.000 euro per QALY. In België is de officieuze grens voor één QALY 40.000 euro. Blijft de behandeling daaronder, dan geldt ze als een kosteneffectieve investering in gezondheid.

“Dat is geen strikte parameter. Zelfs als landen de QALY-grens officieel aangeven, wijken ze daar ook geregeld van af. Een klassiek voorbeeld is donorbloed. Dat wordt eerst behandeld om virussen te doden. De kosten-batenanalyse van dat procedé zit niet goed. Toch wordt dat aanvaard, omdat geen enkele overheid op zijn geweten wil hebben dat een patiënt met donorbloed besmet raakt. Voor de coronacrisis speelt een vergelijkbare redenering. We moeten enorm strenge maatregelen nemen. Die kosten miljarden en we weten niet hoeveel levens we ermee redden. In crisisomstandigheden is een ongunstige kosten-batenverhouding aanvaardbaar.”

Vroeg of laat keert de rationaliteit toch terug?

ANNEMANS. “Uiteraard. Ik denk dat die bij het exitscenario heel belangrijk wordt. Zodra je de quarantainemaatregelen versoepelt, kan het virus zich opnieuw wat meer verspreiden. We moeten de gevaren in kaart brengen en die afwegen tegen de baten van een versoepeling.”

Speelden zulke rationele overwegingen toen werd beslist dat het beter was besmette bewoners van een woon-zorgcentrum niet naar dure bedden op intensieve zorg te verplaatsen?

ANNEMANS. “In de woon-zorgcentra heeft niemand geredeneerd: laat die bewoners maar zitten, want ze overlijden toch binnen anderhalf jaar. Een QALY-evaluatie vertrekt van de gemiddelde levensverwachting en niet van die van een tachtigjarige. Als een behandeling gemiddeld kosteneffectief is, is het aan de arts en de patiënt om te bepalen wat de juiste keuze is.

“Ik denk dat het advies van geriaters om rusthuisbewoners niet naar het ziekenhuis te sturen, meer te maken had met de kwetsbaarheid van die mensen. Als je moet kiezen tussen overlijden in een ziekenhuis of in een woon-zorgcentrum, is hun redenering dat dat laatste misschien de betere optie is.”

Wijzigt de corona-epidemie iets aan de kosten-batenanalyses?

ANNEMANS. “Ik denk dat deze crisis meer dan ooit zichtbaar maakt dat er een verhouding bestaat tussen het aantal kwalitatieve levensjaren en de kostprijs van een behandeling. Het zou me niet verwonderen dat België na de crisis met explicietere richtlijnen komt over wat kosteneffectief is en wat niet.

Het is niet vreemd een prijs op een levensjaar te plakken. Als je te veel uitgeeft om een jaar te winnen, is dat geld niet meer beschikbaar voor andere ziektes waar je een groter verschil kunt maken. Het is populistisch om te zeggen: een leven heeft geen prijs. Het is ethisch rechtvaardiger daar wel een prijs op te plakken.”

De woon-zorgcentra wijzen op een verschillende aanpak per gewest. Zet covid-19 de discussie over de verdere regionalisering of een herfederalisering van de zorg op de agenda?

ANNEMANS. “De staatsstructuur voor de gezondheidszorg is niet optimaal. De afstemming tussen de niveaus verloopt niet altijd vlot. Vorig jaar heb ik samen met elf andere experts een rapport geschreven. Een van de belangrijkste pijlers was een pleidooi voor een coherent beleid inzake gezondheidszorg. Het is nodig de obstakels in de besluitvorming in kaart te brengen, zodat er één geïntegreerde aansturing kan komen. Of dat moet gebeuren door te herfederaliseren of te regionaliseren, laten we in het midden. We vinden alleen dat er snel een consistent model moet komen dat de inefficiëntie aanpakt. Ik kan alleen maar hopen dat dat door deze pandemie nog meer doordringt. Een toekomstig samenwerkingsmodel moet ook aandacht hebben voor wat er moet gebeuren bij een nakende epidemie.”

Is daar ook een rol voor Europa weggelegd? Nu reageerde de Europese Unie in gespreide slagorde.

ANNEMANS. “Het zou logisch zijn het coördinerende beleidsniveau zo hoog mogelijk te leggen. De Europese Unie zit gevangen in het Verdrag van Lissabon. Het artikel 168 stipuleert dat gezondheidszorg een zaak van de lidstaten is. Best practices uitwisselen, een coördinatiecentrum oprichten, een solidariteitsinitiatief starten, dat gebeurt allemaal. Maar de lidstaten kiezen of ze daarin meestappen. De Europese Commissie doet haar best om de zorg in de landen te harmoniseren. Hopelijk komt dat in een versnelling.”

Covid-19 is een acute crisis. De jongste jaren focuste de zorg meer op chronische ziekten. Een vergissing?

ANNEMANS. “Een blauwdruk van het ideale gezondheidssysteem moet niet in het teken van een pandemie staan. De grote uitdagingen van deze eeuw zijn nog altijd de stijging van het aantal chronisch zieken, onder meer door de vergrijzing. De bestrijding van een pandemie moet een uitzondering blijven in de architectuur van onze zorg. In België sterven jaarlijks 110.000 mensen. De belangrijkste vijf oorzaken zijn hartziekten, kanker, ongevallen, en respiratoire en psychische aandoeningen. De gezondheidszorg moet zich in de eerste plaats daarop richten.”

Ons land heeft veel medisch gekwalificeerd personeel, maar telt weinig verpleegkundigen aan het bed. Met een hoge werkdruk als gevolg.

ANNEMANS. “Die ongelijkheid wordt acuut zichtbaar. Een belangrijke groep van het zorgpersoneel levert titanenwerk. We vinden hun inzet en daadkracht fantastisch, maar die lofbetuigingen volstaan niet. Vijf jaar geleden bleek uit een studie in The Lancet al dat ons land per verpleegkundige het op één na hoogste aantal patiënten telt. Dat verhoogt de kans op sterfte met 7 procent per extra patiënt. De inspanningen om het beroep van verpleegkundige aantrekkelijker te maken, moeten worden versneld.”

Komt er meer schot in de discussie over de artsenhonoraria en de financiering van de ziekenhuizen?

ANNEMANS. “Vermoedelijk. Maar dat traject was al ingezet. Het Belgische systeem heeft veel voordelen: nabije zorg, die meestal goed van kwaliteit en redelijk betaalbaar is. Daar staan nadelen tegenover, zoals de overconsumptie. Patiënten krijgen ook niet altijd toegang tot de juiste zorg. Het komt erop aan die nadelen weg te werken en de voordelen te behouden.

“Het Kenniscentrum KCE besloot dat het aantal ziekenhuisbedden tussen 2017 en 2025 met 18 procent moet dalen. De crisis leert dat we die cijfers moeten herbekijken. Ik pleit er al langer voor bij de afbouw van het aantal ziekenhuisbedden, de financiering slechts met de helft verminderen. Dat geeft ziekenhuizen meer ademruimte.”

Huisartsen bemannen nu triageposten naast de spoedafdeling. Worden sommige van die verschuivingen definitief?

ANNEMANS. “De triagecentra worden niet de norm. De toekomst is aan de buurtnetwerken waarin huisartsen, apothekers, kinesisten, psychologen en thuisverpleegkundigen samenwerken rond een populatie in hun gemeente. De manier waarop die zorgverleners worden betaald, zie ik opschuiven naar een gemengd model. Daarbij blijft een betaling per prestatie voor acute zorgvragen bestaan, maar wordt die voor een belangrijk deel vervangen door een betaling per ingeschreven patiënt. Dat gebeurt al een beetje met het globale medische dossier bij de huisarts.”

Met andere woorden: de epidemie is uitzonderlijk, maar de fundamenten in de zorg zullen niet wijzigen?

ANNEMANS. “Onze ziekteverzekering helemaal hervormen in functie van de pandemie is niet de bedoeling. Aan het einde van deze tunnel zal iedereen wel een klaardere kijk hebben op de knopen in onze gezondheidszorg. Dat kan een en ander versnellen.”

Verandert covid-19 iets fundamenteels aan uw werk als gezondheidseconoom?

ANNEMANS. “Ja. De levenskwaliteit van de zorgverleners is onderbelicht gebleven. Dat mag je niet over het hoofd zien in een performant gezondheidssysteem. Als er geen aandacht is voor de gezondheid van de zorgmedewerkers, werkt het systeem niet optimaal.”