Frank wil meer franken

“Ik heb wekelijks dossiers waar ik voor de verscheurende keuze sta of ik een bepaalde behandeling al dan niet ga terugbetalen,” zegt Frank Vandenbroucke. “Dat zijn echte morele dilemma’s.” Daarom wil de minister van Sociale Zaken een grondige hervorming van de ziekteverzekering. Wat niet belet dat er meer geld nodig zal zijn dan de toegelaten 2,5% budgetstijging.

Het jongste rapport van het Internationaal Monetair Fonds ( IMF) is in het algemeen mild voor België. Te mild, oordeelde Trends al vorige week. Maar op één terrein haalde het IMF zelf een waarschuwend vingertje boven: de ziekteverzekering. Met een vergrijzende bevolking en de groei van nieuwe en dure geneeskundige behandelingen, is het onvermijdelijk dat die kostenpost in de begroting zal stijgen. Die stijging valt echter niet te rijmen met de beperkte budgettaire ruimte waarover de Belgische regering beschikt. Het IMF-rapport concludeerde dat dringende hervormingen noodzakelijk zijn.

Minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke ( SP) is het daar volkomen mee eens. Bij de jongste begrotingsronde in oktober trachtte hij de basis te leggen voor die hervormingen. En hij heeft ook zijn beleidsnota klaar (www.vandenbroucke.fgov.be). Na jaren van gehakketak waarbij ziekenfondsen, ziekenhuizen, artsen en farmaceutische industrie elkaar over de beperkte budgettaire ruimte steeds de zwartepiet doorschoven, besloot de regering het totale budget in de gezondheidszorg voor 2001 op te trekken met 42 miljard frank tot 543 miljard frank.

Daarmee bedaarden de gemoederen en lijkt iedereen weer on speaking terms. Maar de vrede is broos. Het gaat immers om een eenmalige inhaalbeweging. De verlanglijstjes van ziekenhuizen en mutualiteiten – samen goed voor 81 miljard frank – bleven grotendeels in de koelkast. Vanaf 2002 zou bovendien de groeinorm van 2,5% moeten volstaan. En het is zeer de vraag of dat mogelijk is. Ook minister Vandenbroucke is zich daarvan bewust en wil ruimte maken voor nieuwe initiatieven zonder de budgettaire beheersing van de bestaande uitgaven los te laten: “Ik denk dat 2,5% een arbitraire norm is. Het zal moeilijk zijn om die norm te houden en toch voor iedereen een goede gezondheidszorg te verzekeren.”

TRENDS. Het IMF maakt zich zorgen om de gezondheidszorg. En niet ten onrechte. Wanneer gaat er nu eindelijk wat veranderen in de ziekteverzekering?

FRANK VANDENBROUCKE (MINISTER VAN SOCIALE ZAKEN). “Is de sector van de ziekteverzekering voor het IMF een zorgenkind? Voor mij is dat ook zo. Niet alleen omdat we er in het verleden niet in slaagden de uitgavengroei te beheersen, en dat is wat het IMF zegt, maar ook omdat we voor een enorme uitdaging staan. We moeten de spectaculaire vooruitgang in de geneeskunde voor iedereen beschikbaar houden.

“Ik denk dat vele waarnemers dat laatste probleem onderschatten. Ik heb wekelijks dossiers waar ik voor de verscheurende keuze sta of ik een bepaalde behandeling al dan niet ga terugbetalen. Dat zijn echte morele dilemma’s. Vorige week discussieerde ik nog met eminente neurologen en geriaters over mijn beslissing om twee nieuwe medicamenten tegen Alzheimer niet terug te betalen. Het gaat in dat geval om enkele honderden miljoenen, maar de budgettaire ruimte blijft beperkt. We moeten keuzes maken. Het gevolg is dat artsen ze wel zullen voorschrijven, maar de patiënt zelf betaalt. Terwijl het middel overigens in de rest van Europa wel wordt terugbetaald.”

België is dus goed op weg naar een gezondheidszorg met twee snelheden?

VANDENBROUCKE. “Dat willen we vermijden. Vandaag zijn er bijvoorbeeld uitstekende medicamenten voor spastische kinderen. Toch hebben we geen geld om ze terug te betalen. Alleen de rijke ouders kunnen zich dus zo’n behandeling veroorloven. En dat is niet het enige voorbeeld.

“We leven in een verouderende samenleving, dat heeft een logische impact op het aantal rustoorden en typische ouderdomsziekten. Het is mijn overtuiging dat de samenleving voor gezondheid meer middelen op tafel gaat leggen. Zowel privé als publiek. Wie dat niet wil, veroordeelt onze maatschappij tot een tweederangsgeneeskunde of reserveert goede geneeskunde alleen voor wie het kan betalen.

“Het debat dat ik heb gehad voor de definitieve opstelling van de begroting – onder meer met de sociale organisaties, vakbonden en werkgevers – draaide daar ook om. Ik heb gekozen voor een minder grote inspanning op het vlak van uitkeringen en een grotere inspanning voor gezondheidszorg. Of nog anders gezegd: als ons beleid voor een actieve welvaartsstaat budgettaire vruchten afwerpt, dan moeten die in de eerste plaats geïnvesteerd worden in een betere gezondheidszorg.”

Maar ondanks een stijging van 42 miljard frank, heeft u vandaag onvoldoende centen. U wil dus een dikkere portefeuille voor gezondheidszorg, terwijl nog altijd het beheer van de portefeuille zelf hapert?

VANDENBROUCKE. “Er zijn twee essentiële randvoorwaarden om meer middelen te kunnen rechtvaardigen tegenover de belastingbetaler. In de eerste plaats gaat het over de nodige instrumenten om de budgetten te beheersen. Deze herfst hebben we op dat vlak een belangrijk sluitstuk aangebracht door het akkoord met de farmaceutische industrie, want dat stuk van ons budget hadden we niet onder controle. Ook dit jaar zitten we weer met een kolossale overschrijding. De waarheid is weliswaar dat een aantal actoren in het verleden de regering influisterde: ‘verminder het bedrag voor geneesmiddelen, achteraf ga je daar toch over, maar zo hebben wij meer geld voor onze prioriteiten.’

“Daar kan ik niet langer mee leven. Het akkoord met de industrie verhoogt het budget voor 2001 met 8 miljard frank en de industrie belooft in geval van overschrijding 65% daarvan zelf terug te betalen. Nu ken ik geen enkel land in Europa waar dit gebeurt, dit is revolutionair. Het is een fragiel akkoord, dat slechts geldig is voor een jaar, maar daarmee heb ik een gesloten budgettair systeem.

“Ik heb dat ook voor de ziekenhuissector, waar we geen overschrijding maar een licht positief saldo hebben. En ik heb een gesloten budget voor de rusthuizen. Vlak voor de gemeenteraadsverkiezingen heb ik moeten beslissen de forfaits in de rustoorden met 5,95% te verminderen voor het derde kwartaal van dit jaar. De instellingen zitten nu met een probleem, maar mijn budget is mijn budget.

“Voor de honoraria werkt dat systeem eerder prospectief naar het jaar dat volgt. De correctiemechanismen zijn in de programmawet van 1999 verstrengd. Ik ben van plan om die verstrengde mechanismen ook echt toe te passen.

“Het is één zaak die miljarden binnen een bepaalde enveloppe te houden, een tweede randvoorwaarde is echter de vraag wat je ermee doet. Wat is de doelmatigheid van de uitgaven? Is het niet zo dat je geld uitgeeft aan dingen die niet nodig zijn? Het antwoord is ja. Daarom heb ik nu twee campagnes gelanceerd op het vlak van medicatie. Een campagne richt zich tot artsen en draait rond de zogenaamde NSAID‘s, dat zijn ontstekingsremmers, die niet altijd goed gebruikt worden. Het doel is de artsen doelmatiger te laten voorschrijven. We doen een tweede campagne rond antibiotica. In de ziekteverzekering geven we 13 tot 14 miljard frank aan antibiotica uit. Het is overduidelijk dat we er veel te veel gebruiken in België en dat we zo de volksgezondheid schaden. De resistentie neemt toe. Indien de artsen één keer op tien geen antibiotica zouden voorschrijven, heb ik meteen geld genoeg voor nieuwe middelen zoals dat tegen Alzheimer.”

U wil dus dat de artsen rationeler voorschrijven zodat u meer budgettaire ruimte krijgt. Gaat u dat verplichten?

VANDENBROUCKE. “Ik ben geen etatist. Ik denk niet dat de overheid de artsen bij de hand moet nemen. Als overheid moeten we de correcte informatie ter beschikking stellen. En aan de artsen vragen dat ze daarover binnen de eigen beroepsgroep discussiëren. Wij hebben het dan over de zogenaamde peer review. En dat ze zekere guidelines vastleggen, over het goed voorschrijven van antibiotica bijvoorbeeld.

“Mijn boodschap aan artsen en ziekenfondsen is dat ze nieuwe prioriteiten moeten realiseren door verschuivingen binnen de groeinorm van 2,5%. Ik wil die verschuivingen helpen realiseren. Daarom richten we binnen het Riziv een cel op die de hele nomenclatuur moet doorlichten. Hetzelfde geldt voor de geneesmiddelensector. Een heel essentieel punt is dat we de bestaande tegemoetkomingen opnieuw screenen en van bepaalde klassen geneesmiddelen gaan bekijken of de terugbetaling nog wel relevant is. Dat is een breuk met het verleden. Wat we deden, was altijd maar toevoegen, wat we niet deden was het bestaande kritisch onderzoeken.”

Mooie plannen, maar wanneer gaat die doorlichting ook echt van start?

VANDENBROUCKE. “De afdeling in het Riziv voor de doorlichting van de nomenclatuur moet in de loop van 2001 met gerichte onderzoekingen beginnen. En ik zou willen dat de eerste concrete suggesties voor het einde van 2001 worden gegeven.”

En voor de geneesmiddelensector?

VANDENBROUCKE. “Ik ga binnenkort een wet op de gezondheidszorg indienen bij de Kamer. Met die wet wil ik ook de hele goedkeuringsprocedure voor de terugbetaling hervormen. België is kampioen voor het rekken van de goedkeuring van nieuwe geneesmiddelen. We moeten de Europese norm van 180 dagen halen. Ik hoop dat het wetsontwerp tegen juli helemaal rond is en dat we dan kunnen beginnen aan de hervorming.

“Wat wel al in de huidige programmawet zit, is de bevordering van concurrentie inzake de prijs van de geneesmiddelen. Het gaat meer bepaald over de generische geneesmiddelen en de farmaceutische specialiteiten waarvan het patent verstreken is. De geneesmiddelensector is een beschermde markt en ik denk dat het nodig is om daarin meer concurrentiedynamiek te laten spelen. We gaan vanaf nu twee keer per jaar onderzoeken of er voor welbepaalde farmaceutische specialiteiten waarvan de patentbescherming vervalt, alternatieven op de markt zijn die identiek zijn, maar minstens 16% goedkoper zijn. Als we dat vaststellen, gaan we daarvoor de terugbetalingsbasis verlagen met te minste 16%. Ik heb lang geaarzeld om deze maatregel op te leggen. Want als de artsen de specialiteit blijven voorschrijven, dan is de patiënt het financiële slachtoffer. Toch denk ik dat het de enige manier is om de dynamiek in de sector te brengen. Maar je moet rekenen op het sociale bewustzijn van de artsen. En eerlijk gezegd heb ik daar nogal vertrouwen in.

De sleutel voor het succes van deze maatregel ligt bij de apothekers. En zoals bij eerdere pogingen om het gebruik van generische middelen te stimuleren, zien zij allerlei problemen.

VANDENBROUCKE. “Er is een praktisch probleem voor de apothekers. Er zijn veel generische producten en ze kunnen die dus niet allemaal in voorraad houden. Vandaar dat we op lokale basis overleg willen organiseren tussen apothekers en artsen om te bepalen welke generische producten voorgeschreven worden. Bovendien opent de beleidsnota de piste, dat we voor welbepaalde medicatie op stofnaam zouden laten voorschrijven. De arts geeft dan de naam van een molecule en de apotheker kiest welk product hij daarvoor aflevert.

“Dat is geen evidente kwestie. Ik ga ervan uit dat artsen niet zomaar het voorschrift uit handen kunnen geven. Je kan een medische logica niet zomaar vervangen door een economische. Daar moet dus overleg zijn. Ik ben niet voor het substitutierecht, waarbij de apotheker het voorschrift gewoonweg kan wijzigen.

Uit uw verklaringen blijkt dat er een hele theoretische onderbouw is voor het beleid. U hebt sluitende akkoorden met heel wat actoren, maar wat de artsen betreft, blijft u afhangen van goodwill. Durft u de confrontatie niet aan?

VANDENBROUCKE. “Ik hang inderdaad af van hun goodwill. Dat is geen zwakte maar de onvermijdellijke achillespees in elk sociaal beleid. Je werkt tenslotte met mensen. Nogmaals: ik ben geen etatist. Ik geloof dat een overheid structuren kan aanbrengen, kan reglementeren en incentives kan zetten. Maar uiteindelijk kan je het goede resultaat nooit bekomen zonder een zeker vertrouwen in de deontologie en het handelen van sociale werkers, artsen en verpleegkundigen. Je hebt te maken met miljoenen microbeslissingen, je kan die niet beheersen met reglementeringen – als dat al wenselijk zou zijn. Dat sluit goed aan bij de thesis die ik in Oxford heb geschreven. Ik geloof niet dat je een opvatting in de samenleving echt kan realiseren met alleen reglementen en decreten. Je moet een beroep doen op mensen.”

En waarom gaan die mensen nu wel in de pas lopen?

VANDENBROUCKE. “We staan inderdaad op het moment van de waarheid. De artsen en de ziekenfondsen onderhandelen deze maand over een conventie waarbij de tarieven zullen worden vastgelegd. Ik hoop voor de komende twee jaar. Ik ben als minister en politicus bereid om bij die conventie heel belangrijke stappen te zetten. Ik heb om te beginnen binnen de regering en ten aanzien van de werkgevers gevochten voor de financiële ruimte om een goede conventie tussen artsen en ziekenfondsen mogelijk te maken. Dit zijn tenslotte ook mensen die werken, en ook daar is er een begrijpelijke vraag naar een loonsverhoging. Ik heb voor de conventie in 2001 een enveloppe van 1,45 miljard frank. En ik maak me sterk dat ik voor het jaar 2002 nog eens een gelijkaardige inspanning kan verkrijgen.

“Ik wens echter dat die conventie niet alleen over centen gaat. Ik wil om te beginnen dat die centen goed georiënteerd zijn. Voorts wil ik dat van de veralgemening van het globaal medisch dossier per patiënt een prioriteit wordt gemaakt. De huisarts legt het dossier aan voor een patiënt, waarin alle informatie wordt verzameld, zodat de zorg van de patiënt beter georganiseerd kan worden. Artsen die daar tijd in steken, moeten daarvoor vergoed worden. En patiënten moeten een betere terugbetaling van de raadpleging krijgen. Ik heb daar een half miljard frank voor over. Ik wil ook geld steken in de intellectuele akte van de arts, in de tijd die hij steekt in de patiënt. Dat is belangrijk voor huisartsen en een aantal specialisten. Ik ben bereid om de tariefzekerheid die nodig is voor de patiënten te organiseren op basis van conventionele afspraken, en niet op basis van wetgeving. Al ligt dat gevoelig. Ik vraag zeer uitdrukkelijk aan de ziekenfondsen en artsen dat er ook ruim aandacht gaat naar het opvolgen en verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg, onder meer door een veel grotere inspanning inzake peer review. Ik vraag ook een kritische doorlichting van de bestaande nomenclatuur in samenwerking met de artsen natuurlijk. Ik wil dat er dynamiek komt. Anders kan ik niet rechtvaardigen waarom ik deze bijkomende stappen zet.”

Een statistisch instrument als Farmanet kan daarbij een essentiële rol spelen. Alleen blijven de problemen met Farmanet aanhouden.

VANDENBROUCKE. “Ik heb enorm betreurd dat er door een menselijke fout foutieve gegevens verspreid zijn. Ik denk dat we iets als Farmanet absoluut nodig hebben. Als je wil dat artsen met elkaar over het voorschrijfgedrag overleggen, moeten ze toch weten hoe elk van hen voorschrijft.

“Dit is het instrument van de toekomst omdat de geneeskunde van morgen enorm informatie-intensief zal zijn. Ik wens daarrond met de artsen samen te werken.”

Centen zijn de hefboom voor kwaliteitsverbeteringen?

VANDENBROUCKE. “Ik zal de conventie verdedigen in de regering op voorwaarde dat het akkoord past in het beleid van de gezondheidszorg. Ik ben niet bereid louter in termen van centen te denken. Al zijn centen inderdaad een hefboom. Ik wens dat het accrediteringssysteem wordt uitgebouwd tot een volwaardig instrument van voortdurende kwaliteitsverbetering op basis van peer review. Daarbij zitten de artsen rond de tafel, niet de overheid. Het zijn de artsen die over de competentie beschikken. Zij zijn het die mee moeten bouwen aan een systeem van praktijkevaluaties. Maar we moeten wel de garantie hebben dat dit proces overal op gang komt.”

Uw argumenten lijken allemaal erg wetenschappelijk onderbouwd. Maar als een terminaal zieke dokter op VTM klaagt over de lage uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid van zelfstandigen, dan reageert u meteen met een verhoging. Emo-tv kan toch niet de basis zijn voor uw beleid?

VANDENBROUCKE. “Ik heb daar niets gezegd dat niet grondig voorbereid was. Maar ik geef toe dat het misschien in die uitzending als een spontane reactie overkwam, terwijl het ging om een doordachte beleidsoptie. De sociale bescherming onder de zelfstandigen is niet goed in België. De meest prangende problemen zijn de invaliditeit en de arbeidsongeschiktheid.”

Uw collega Jaak Gabriels, minister van Middenstand, ziet dat anders. Volgens hem zijn pensioen en kinderbijslag de prioriteit.

VANDENBROUCKE. “Dat was een communicatiestoornis via de pers. De zelfstandigen zelf zeggen in een enquête dat arbeidsongeschiktheid hun eerste probleem is. Dat is ook zo. Arbeidsongeschiktheid kan iedereen onverwachts overkomen. Een kapster kan al op haar dertigste arbeidsongeschikt worden door rugproblemen.

“Bovendien hebben we al kleine stappen gezet op het vlak van arbeidsongeschiktheid. Zo hebben we de wachttijd van drie maanden naar een maand verlaagd. We hebben ook de uitkeringen verhoogd met gemiddeld ongeveer 1000 frank per maand. Maar ik vind dat absoluut niet genoeg.

Welk budget is nu eigenlijk voorhanden, want daar circuleren verschillende cijfers over?

VANDENBROUCKE. “In 2001 hebben we 300 miljoen en in 2002 900 miljoen frank. De begroting voor 2002 is natuurlijk nog niet opgesteld, en we wachten op de voorstellen van de werkgroep Bea Cantillon.”

Jaak Gabriels heeft het ooit over 10 miljard frank gehad.

VANDENBROUCKE. “Gabriels heeft onlangs voorgerekend dat er al heel wat is geïnvesteerd. Wij hebben de minimumpensioenen verhoogd. Dat is, samen met andere pensioenmaatregelen voor zelfstandigen, goed voor ruim 3 miljard frank. We hebben vervolgens maatregelen genomen in de sfeer van arbeidsongeschiktheid en kinderbijslag. Dat gaat toch ook over ongeveer 1,3 miljard. Ik vind de kritiek die op Jaak Gabriels wordt geformuleerd onheus.”

We hebben het al over verschillende groepen gehad, maar u zwijgt over de mutualiteiten. Blijven die buiten schot? Wordt de aanzet tot financiële verantwoordelijkheid verder uitgebreid?

VANDENBROUCKE. “De mutualiteiten moeten een dynamischer rol gaan spelen binnen het geheel van de ziekteverzekering. Ze hebben de verantwoordelijkheid om de belangrijke gegevens waarover ze beschikken te poolen naar het Riziv. Ik vind dat we dat mogen verwachten van hen als tegenprestatie voor de administratiekost die ze ontvangen.

“Een goed voorbeeld is de invoering van de maximumfactuur die ik wil invoeren, daarvoor helpen verschillende mutualiteiten, maar wel niet allemaal. De financiële verantwoordelijkheid zal ook verder toenemen zoals het in de wet staat.”

roeland byl guido muelenaer