De valse veiligheid rond aids

Het hoogtepunt van aids lag in 1992. Maar vandaag dreigt een opflakkering. De protease-remmers maken momenteel opgang als behandeling van aids, maar tegelijkertijd zijn ze de aanleiding voor een verminderd veilig gedrag. Aids is een zelfbeperkende ziekte. Wanneer de voordelen groot genoeg zijn, veranderen mensen immers hun gedrag.

Er bestaat een hardnekkig verhaal over het verloop van de aids-epidemie, dat in brede kringen van de gezondheidszorg en het grote publiek aanvaard wordt. Het gaat als volgt: aids verspreidde zich snel tijdens de jaren tachtig omdat de wijze waarop het virus werd overgedragen niet goed begrepen werd en omdat de regering- Reagan afkerig stond tegenover het vrijmaken van geld voor onderzoek naar een “homoziekte”. Ook nadat men begrepen had hoe ze overgedragen werd, bleef de ziekte zich snel uitbreiden omdat mensen nu eenmaal niet rationeel reageren als het over seksueel gedrag of druggebruik gaat, de twee belangrijkste manieren van overbrenging. Irrationeel risico’s nemen komt waarschijnlijk ook het meest voor bij groepen in de maatschappij die gediscrimineerd of op een andere wijze gemarginaliseerd worden, zoals homoseksuelen en drugsverslaafden. Eindelijk bieden nu eiwitsplitsende (protease) remmers, die de evolutie van HIV-infectie naar aids vertragen en dood door aids uitstellen, hoop om de epidemie onder controle te krijgen. Die hoop wordt gesterkt door de recente daling van het aantal aids-gevallen en -overlijdens.

Vanuit het gezichtspunt van de sociale wetenschap is dat verhaal evenwel misleidend. Als een richtsnoer voor de overheidsinspanning om de epidemie in te dijken, is het zelfs misplaatst. Alleen het deel over de aanvankelijke onwetendheid aangaande de wijze van overdracht en de trage reactie van de overheid houdt stand. Wij stelden in 1993 een alternatieve, op economische overwegingen gestoelde, analyse voor.

We stelden toen, tegen de gangbare commentaren van de volksgezondheidskringen in, dat de ziekte zelfbeperkend was, dat ze over haar hoogtepunt heen was en dat de geschikte rol die de overheid kon spelen bij de indijking ervan uiterst beperkt was.

Vandaag moeten we ons de vraag stellen in hoeverre onze onconventionele analyse standgehouden heeft in het licht van recente ontwikkelingen, zoals de invoering van protease-remmers, die pas sinds 1996 een wijde verspreiding kennen? Ligt ze dichter bij de waarheid dan het klassieke verhaal? Hoe moet de overheid tegenwoordig aids aanpakken?

OVERSCHATTING.

Ziekten die overgedragen worden door seksuele betrekkingen of andere vrijwillige activiteiten zijn ongewoon omdat de overbrenging volledig vermeden kan worden door aanpassingen van het gedrag. In het geval van aids zijn die aanpassingen bovendien niet drastisch. Ze vereisen niet dat verzaakt wordt aan seks of drugs, wat voor heel wat mensen een moeilijke gedragswijziging zou betekenen. Ze vereisen enkel goedkope voorzorgsmaatregelen zoals het gebruik van een condoom bij seks of van een schone naald bij de injectie van drugs. Economen die zich bezighouden met monetaire en niet-monetaire kosten-batenanalyses verwachten dat, wanneer de voordelen van een gedragswijziging snel de hoogte ingaan omwille van het stijgend aantal dodelijke aflopen van de ziekte en wanneer de kosten van een dergelijke wijziging niet prohibitief zijn, mensen die het risico lopen de ziekte op te doen wel degelijk hun gedrag zullen veranderen. Als dat het geval is, zal de ziekte zichzelf inperken en wel om de volgende reden: in het geval van een seksueel overdraagbare ziekte zal een koppel waarvan de partners weten dat geen van beide besmet is, sterk de neiging hebben om monogaam te blijven en dus ook minder kans lopen om besmet te worden door seks met een vreemde van wie ze de ziektetoestand niet kennen.

De idee dat mensen, zelfs impliciet, overgaan tot een “kosten-batenanalyse” om te beslissen of ze al dan niet aan seks willen doen of drugs gebruiken, druist verregaand in tegen de intuïtie en werd systematisch gedenigreerd in discussies rond aids. In een bespreking van ons boek in de New York Times suggereerde Rechter Breyer, een expert op het gebied van risicobepaling, dat de nadruk die we legden op de aansporing die risicopersonen hebben om te vermijden dat ze besmet zouden raken met het aids-virus (HIV), misplaatst was. En ook het pas verschenen boek van de Wereldbank, “Confronting Aids: Public Priorities in a Global Epidemic” verdedigt ambitieuze beleidsmaatregelen om de aandoening te bekampen. Het boek werd nochtans geschreven onder leiding van Joseph Stiglitz, de hoofdeconoom van de Wereldbank. Het geeft ook toe dat er zoiets bestaat als wat genoemd wordt een “spontane gedragsrespons” tegenover de ziekte (bijvoorbeeld meer condoomgebruik in gebieden waar de ziekte meer voorkomt).

Beleidsanalisten en ambtenaren van Volksgezondheid hebben het vóórkomen van de ziekte voortdurend te hoog ingeschat (we kennen geen enkele epidemiologische studie die ze onderschat). Thans wordt aangenomen dat tegen eind 1992 slechts 600.000 tot 900.000 personen besmet waren met het aids-virus, terwijl men toen geloofde dat het getal eerder tussen 1 en 1,5 miljoen lag. In ons boek voorspelden we niet alleen dat de ziekte niet zo snel zou uitdijen als de epidemiologen en andere volksgezondheidsexperts verwachtten, maar ook dat ze al over haar hoogtepunt heen was. We voorspelden eveneens dat de “samenstelling” van de nieuwe aids-zieken zou wijzigen, met een hoger percentage van gevallen in laagrisicogroepen zoals vrouwen (dat risico is laag omdat gevallen van de ziekte onder heteroseksuele mannen zeldzaam zijn in de Verenigde Staten). De reden daarvoor is dat de prikkel om het gedrag te wijzigen, ten einde het risico op infectie te beperken, kleiner is dan de aansporing bij mensen in hoogrisicogroepen.

Onze benadering en de voorspellingen die we daaruit afleidden, werden vrij vijandig onthaald, zowel onder academici als in kringen van Volksgezondheid. Maar de voorspellingen bleken juist te zijn. Het aantal nieuwe aids-gevallen piekte in 1992 en was tegen 1995 al met bijna 30% gedaald, nog voor de protease-remmers een wijde verspreiding kenden.

Tijdens diezelfde periode steeg het aandeel van nieuwe gevallen onder vrouwen, in tegenstelling tot mannen, met bijna de helft, hoewel dat aantal nog steeds ver beneden het aantal casussen bij mannen bleef (anders zou het niet zo snel gestegen zijn). Het percentage van 30% is misschien overdreven omdat intussen de definitie van aids die voor de opstelling van de aids-statistieken gebruikt wordt, gewijzigd werd. Maar zelfs na correctie blijft de terugval van het aantal nieuwe gevallen aanzienlijk.

HOOGTEPUNT IN 1982.

Gezien de lange incubatietijd van aids impliceert de piek van het aantal gevallen in 1992 dat het hoogtepunt van het aantal besmettingen met HIV reeds in 1982 kan gevallen zijn. Dat houdt in dat er een onmiddellijke en substantiële respons is geweest op de nieuwsberichten over de ziekte. Die veronderstelling komt overeen met een recente, betrouwbare schatting dat de totale groep van met HIV besmette personen tussen 1984 en 1992 maar weinig aangroeide, met bijna geen aanwas onder de mannelijke homoseksuelen. En die laatste vormen de grootste risicogroep, hemofiliepatiënten niet te na gesproken.

In andere studies worden grotere stijgingen van de verkoop van condooms vastgesteld in staten waar de ziekte wijdverspreid is dan in andere staten. Ook werd vastgesteld dat de uitbreiding van de ziekte onbesmette paren ertoe aanzet gemiddeld langer bij elkaar te blijven en dat aids het snelst achteruitgaat in staten waar de ziekte het meest verspreid is (met name de staten waarin het risico op infectie – en dus ook de aansporing om zijn gedrag te veranderen om infectie te vermijden – het grootst is). Het jaarverslag van de Wereldgezondheidsorganisatie erkent dat 65% van de aangroei van de verkoop van condooms een direct gevolg kan zijn van de door de ziekte zelf ingegeven verhoogde aansporing om condooms te gebruiken.

De piek van de epidemie is te vroeg gekomen om verband te houden met protease-remmers. Door de dood van mensen met aids uit te stellen, vergroten die geneesmiddelen de groep van mensen die aan aids lijden, tenzij ze ook in gelijke mate de overgang van HIV-infectie naar regelrechte aids beperken. Ondanks een daling van het aantal aids-doden in 1996 (die kan toegeschreven worden aan de protease-remmers) en een vermindering van het aantal nieuwe aids-gevallen, lag het aantal personen met aids eind 1996 hoger dan aan het begin van dat jaar.

STIJGEND STERFTECIJFER DREIGT.

Het sterftecijfer ten gevolge van aids kan in de komende jaren nog toenemen, zelfs wanneer de waarschijnlijkheid dat iemand met de ziekte in een gegeven jaar zal overlijden erop achteruitgaat. Dezelfde logica die ons ertoe bracht te stellen dat de epidemie in 1992 piekte, brengt ons ertoe te voorspellen dat met protease-remmers het aantal infecties eerder zal stijgen dan dalen. Hoe meer een ziekte behandelbaar is, hoe minder het individu er baat bij heeft om zijn gedragingen te wijzigen om infectie te voorkomen. De monetaire en niet-monetaire kostprijs van veilige seks en schone naalden liggen niet astronomisch hoog, maar voor vele mensen zijn ze wel aanzienlijk. Naarmate de levensverwachting van HIV-besmette mensen stijgt, zullen de waargenomen voordelen van een gedragswijziging verminderen. Verwacht kan worden dat zulks zal leiden tot minder onthouding en tot meer ziektegevallen.

De hypothese die wij naar voor schuiven, namelijk dat aids een heropflakkering zal kennen, is niet ongegrond. Hetzelfde gebeurde met syfilis. Penicilline bood een afdoende remedie. Maar de introductie van penicilline ging gepaard met een scherpe stijging van het aantal mensen met syfilis. Penicilline verhinderde immers niet dat mensen syfilis opdeden, het verminderde enkel de gevolgen van de aandoening voor mensen die reeds aangestoken waren. Besmette personen bleven de ziekte verspreiden en konden dat des te gemakkelijker doen omdat potentiële sekspartners minder op hun hoede waren omdat de ziekte minder gevaarlijk geworden was. Tot ze ontdekten dat ze ook besmet waren en hun toevlucht namen tot het geneesmiddel. Er werd meer onveilige seks bedreven en de weerslag daarvan op het vóórkomen van de ziekte was groter dan de verlaging van het aantal besmette personen ten gevolge van een intensiever gebruik van het geneesmiddel.

Het verhaal van syfilis en penicilline toont aan waarom het zo moeilijk is infectieziekten uit te roeien. Zelfs al is een dergelijke uitroeiing ten zeerste gewenst ten behoeve van de komende generaties, en ondanks het bestaan van zeer doeltreffende vaccins, toch vermindert de individuele aansporing om te vaccineren naarmate de ziekte achteruitgaat. Dat weten we onder meer uit het voortbestaan van kinderziekten zoals mazelen die met vaccins perfect te voorkomen zijn. Wanneer de ziekte minder gaat optreden en dus minder een bedreiging vormt, daalt ook de vraag naar bescherming tegen de aandoening. Er zijn al fragmentarische bewijzen dat protease-remmers ertoe geleid hebben dat condooms minder gebruikt worden onder homoseksuelen. Dat is vooral onrustwekkend in het raam van een goed gedocumenteerd fenomeen als “co-evolutie”: virussen muteren mettertijd en het gebruik van geneesmiddelen om een virus te doden, leidt tot de verspreiding van resistente mutanten zodat een succesvolle behandeling wel eens een kort leven kan beschoren zijn.

Dat vormt trouwens een argument voor verplichte inenting. We beweren niet dat de overheid geen rol te spelen heeft bij de bestrijding van besmettelijke ziekten. We zeggen alleen dat wanneer een ziekte kan vermeden worden door vrijwillige wijzigingen van het gedragspatroon, de factoren die de kosten en baten van die verandering beïnvloeden in aanmerking moeten genomen worden bij het inschatten van de verdere ontwikkeling van de ziekte en de gevolgen daarvan op het overheidsingrijpen. Indien men die les vroeger geleerd had, zou de verspreiding van aids nooit overschat geweest zijn, zouden belastinggelden niet nodeloos uitgegeven geweest zijn om mensen ertoe te brengen zaken te doen die ze uit eigenbelang vanzelf al zouden gedaan hebben (condooms gebruiken bijvoorbeeld), en de protease-remmers zouden niet onthaald geweest zijn op het naïef optimisme dat geleid heeft tot een verslapping van de voorzorgsmaatregelen.

Wanneer men voorbijgaat aan de economische prikkels die uitgaan van ziektegebonden gedrag zal men waarschijnlijk cycli van pessimisme en optimisme in gang zetten die uiteindelijk zullen leiden naar een verwrongen patroon van beleidsmaatregelen. In het geval van aids vertoonde dat patroon te veel investeringen in de zoektocht naar een remedie, waarvan de voordelen wel eens voor een groot deel zouden kunnen teniet gedaan worden door een stijging van het risicogedrag dat door die remedie aangewakkerd wordt.

Tomas Philipson is economieprofessor aan de Universiteit van Chicago. Richard Posner is een rechter in het federale Court of appeal.

TOMAS PHILIPSON EN RICHARD POSNER