De tijdbom onder de ziektever zekering

Minister Rudy Demotte breidt de maximumfactuur (MAF) uit. Het systeem houdt de gezondheidszorg betaalbaar voor de armsten, maar het prijskaartje stijgt de jongste jaren fors en op termijn wordt dit een strop voor de solidaire ziekteverzekering.

Op 1 januari 2006 verandert er niets voor Jan, maar wel voor Piet. Minister van Sociale Zaken Rudy Demotte (PS) kondigde vorige week bij de voorstelling van de begroting van de ziekteverzekering immers aan dat vanaf 1 januari de sociale en de fiscale maximumfactuur (MAF) op één leest worden gevormd.

Jan is een ongeschoolde arbeider en krijgt als alleenverdiener jaarlijks iets minder dan 13.956 euro salaris. Jan werd het slachtoffer van een zware longaandoening en zijn medische kosten lopen hoog op. Bovendien brak een van zijn kinderen een been en moet zijn vrouw bevallen. Voor Jan is de sociale maximumfactuur (MAF) een zegen. Zodra de medische kosten in zijn gezin meer dan 450 euro bedragen, valt immers zijn eigen bijdrage bij terugbetaalde medische zorgen volledig weg. In de praktijk schiet hij dat bedrag nog wel voor en keert zijn ziekteverzekering binnen de twee maanden het remgeld uit, bovenop de normale terugbetaling.

Het concept van de maximumfactuur is een ambitieus mechanisme dat iedereen – in het bijzonder de financieel zwakkeren in onze maatschappij – de garantie biedt dat de gezondheidskosten slechts een beperkte hap uit het gezinsbudget zullen nemen. Met andere woorden: iedereen met medische kosten die de pan uitswingen, kan een beroep doen op de MAF. Althans in theorie, want de MAF werkt niet voor iedereen op dezelfde manier.

Zo is er Jans overbuur Piet. Die is kaderlid bij een bank en verdient meer dan 51.659 euro per jaar. Hij geniet de zogenaamde fiscale maximumfactuur. Wanneer Piet ziek wordt, zal hij pas vanaf de drempel van 2500 euro betaalde remgelden kunnen genieten van de MAF. En bovendien krijgt hij het geld niet van zijn mutualiteit, maar moet hij wachten op een fiscaal voordeel op zijn belastingbrief. Met andere woorden: pas na twee jaar krijgt Piet zijn medische kosten terugbetaald.

Dat zal nu veranderen: deze ongelijkheid schaft minister Demotte vanaf 1 januari 2006 af. Piet zal vanaf dan al een beroep kunnen doen op de MAF vanaf 1800 euro. En bovendien zal ook hij ‘direct’ van de mutualiteit zijn medische kosten terugbetaald krijgen.

Het samenvoegen van de twee systemen is een goede zaak, zo is bij zowat alle waarnemers te horen. Als herverdelingsmechanisme wordt de MAF een stuk efficiënter en rechtvaardiger. Het doel van het mechanisme is immers het verlichten van hoge medische kosten. Dat effect blijft minimaal wanneer je twee jaar moet wachten op de terugbetaling. Door de gelijkschakeling van de ‘fiscale MAF’ met de ‘sociale MAF’, wordt een pak uitgaven voor de overheid wel vooruitgeschoven. Om dat op te vangen, heeft Demotte een eenmalige injectie gebudgetteerd van ruim 50 miljoen euro in 2006. Maar, zo meldt de minister in een voorstel aan de Algemene Raad van het Riziv, de budgettaire ruimte die in 2007 vrijkomt, zal worden gebruikt voor het uitbreiden van de MAF.

“Op die manier wordt de groei structureel en dat is niet zonder risico,” weet Pascal Mertens, voorzitter van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen. “Niemand kan de verdienste van de MAF als sociaal instrument ontkennen, maar dat neemt niet weg dat het instrument in zijn huidige vorm tegelijk onze ziekteverzekering ondermijnt.”

Trends zet de drie fundamentele kritiekpunten op een rij.

1. De MAF ondermijnt de responsabilisering

In 2004 ondervonden ruim 400.000 personen een effect van de maximumfactuur. Het gaat om een bedrag aan terugbetalingen van 179 miljoen euro via de ‘sociale MAF’ en 56 miljoen via de ‘fiscale MAF’. Vorig jaar publiceerden de gezondheidseconomen Erik Schokkaert en Diana De Graeve een studie in het Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid waaruit blijkt dat de maximumfactuur werkt. Vooral de laagste inkomensgroepen profiteren van het systeem. Geen Mattheus-effect ditmaal. Maar er blijven problemen bij het doelpubliek.

Zo’n 2,2 % van de mensen geeft nog steeds meer dan 10 % van zijn inkomen uit aan gezondheid. Dat zijn toch al gauw 90.000 gezinnen. Het gaat vooral om oude mensen met een vervangingsinkomen. Ook zelfstandigen zijn oververtegenwoordigd.

Het systeem is bovendien voor discussie vatbaar. Een eerste kritiek is dat de responsabilisering wordt afgezwakt. “Dat hoor je her en der op het terrein,” zegt Sonja Teughels, specialist gezondheidszorg van de werkgeversorganisatie Voka. De huidige tendens in de ziekteverzekering is nochtans: iedereen – patiënten en zorgverstrekkers – meer verantwoordelijk stellen voor de uitgaven. Maar met de MAF valt zowel voor patiënt als verstrekker een rem op de consumptie weg zodra de remgelddrempel is overschreden. Het remgeld verliest dan zijn responsabiliserende functie. De MAF zou daardoor overconsumptie in de hand werken.

“Onzin,” vindt gezondheidssocioloog Fred Louckx (VUB). “Alle onderzoek wijst er juist op dat in de lage inkomensgroepen veeleer sprake blijft van onderconsumptie en uitstel van behandeling. Dat komt omdat een patiënt nog steeds het remgeld moet voorschieten en pas later wordt terugbetaald.”

Bovendien wordt wellicht de kostprijs van het systeem zelf onderschat. Zo is de administratieve last voor de ziekenfondsen aanzienlijk, zonder dat daar een extra vergoeding tegenover staat. De Christelijke Mutualiteiten klagen het hardst over de complexiteit van de MAF. Niet onlogisch, aangezien zij met terugbetalingen aan 188.120 personen in het kader van de MAF de kroon spannen (zie tabel). Zegt Jos Kesenne, nationaal secretaris bij de Christelijke Mutualiteiten (CM): “Omdat de leden daarin niet noodzakelijk tot hetzelfde ziekenfonds behoren, is het beheer een ingewikkelde en intensieve opdracht.”

2. De MAF leidt tot dubbelbetalingen

Tweede probleem is dat er nogal wat dubbele betalingen gebeuren. Patiënten krijgen remgeld terug via de MAF, maar ook via andere kanalen. Vooral via de aanvullende verzekering die ze eventueel hebben afgesloten of via het OCMW. Een studie van de CM van begin 2004 berekende die dubbelbetalingen op circa 12,5 miljoen euro.

“Het probleem van de dubbele betalingen is algemeen bekend, maar er zijn plannen om dat aan te pakken,” stelt Ivan Van der Meeren van de studiedienst van de Socialistische Mutualiteiten. Zo is er een voorlopig voorstel om de ziekenhuizen bij het inboeken van de patiënt te laten weten of de MAF-drempel van de patiënt is overschreden. De ziekenhuizen kunnen dat meteen aan de aanvullende verzekeraar laten weten, zodat die alleen nog supplementen en geen remgeld meer terugbetaalt.

Demotte heeft onlangs in elk geval beloofd dat er een betere gegevensuitwisseling komt. Totnogtoe was de controle op dubbelbetalingen nagenoeg onmogelijk. Demotte maakt zich sterk dat er door het samenbrengen van sociale en fiscale MAF informatie aan de privé-verzekeraars kan worden gegeven, zodat dubbele betalingen worden vermeden. Vreemd, omdat Demotte op een parlementaire vraag van senator Annemie Van De Casteele (VLD) op 11 maart 2004 aangaf dat het “politiek niet wenselijk is” dat de ziekenfondsen informatie doorgeven aan verzekeringsmaatschappijen. Tot nader order is het trouwens voor de ziekenfondsen – meestal zelf actief in de markt van de aanvullende verzekeringen – verboden om gegevens vanuit de verplichte verzekering te gebruiken in hun tak aanvullende verzekeringen.

Volksvertegenwoordiger Maya Detiège (SP.A) ziet er anders geen probleem in: “De verzekeraars kunnen dan een deel van het uitgespaarde budget doorspelen aan het Riziv, zodat de ziekteverzekering weer extra geld heeft voor de uitbreiding van de MAF. Persoonlijk vind ik dat een gedeelte van de tandzorg ook in de MAF-teller moet.”

Ook Sonja Teughels heeft een oplossing voor de dubbelbetalingen. “De MAF zou degelijk kunnen werken als men ook zou vastleggen wat verzekerd kan worden en wat niet. Nu is er een overlapping tussen zaken die in de MAF terugbetaald worden en in de aanvullende verzekeringen. Er zou een basispakket moeten worden bepaald in de ziekteverzekering en de MAF zou alleen voor dat basispakket mogen gelden. Al wat buiten dat pakket valt, kan dan aanvullend verzekerd worden.”

3. De MAF ondergraaft de solidaire ziekteverzekering

Een fundamenteler probleem is het feit dat de MAF de jongste jaren een alibi is geweest om een beleid te voeren waarbij het aandeel van de patiënt gestaag toeneemt. Vooral de patiënt uit de middenklasse is het kind van de rekening. Bijna elke verhoging van het remgeld wordt goedgepraat door te verwijzen naar de MAF. De sociaal zwakken zullen toch niet getroffen worden, luidt de redenering.

Dat is niet nieuw. De voorloper van de MAF, de sociale en fiscale franchise, werd begin jaren negentig juist ingevoerd om de opgetrokken remgelden te compenseren. In die zin beantwoordt het systeem ook aan zijn doelstelling en wordt het zelfs geregeld uitgebreid.

Fred Louckx (VUB): “Dat is ook het positieve aan de MAF. Het systeem is geleidelijk verfijnd. Ik heb nooit begrepen dat in het systeem van de sociale franchise bijvoorbeeld het remgeld op geneesmiddelen niet meetelde. In de MAF is dat wel het geval voor verschillende klassen van medicijnen, maar nog steeds niet voor alles. En ook ouderenzorg valt er buiten. Nog steeds is het systeem dus voor verbetering vatbaar.”

Eigenlijk is de MAF een soort progressief franchisesysteem, dat zowel aan de inkomstenzijde als aan de uitgavenzijde van de ziekteverzekering selectiviteit invoert. “Als je te ver gaat in het verhogen van de remgelden, dan ondermijn je het verplichte systeem,” zegt CD&V-volksvertegenwoordiger Luc Goutry. “De MAF wordt dan een alibiverzekering.” Eigenlijk groeit de kloof tussen degenen die alleen maar bijdragen en degenen die het systeem alleen maar gebruiken. Wie bijdraagt, betaalt steeds meer en zou steeds makkelijker in de verleiding kunnen komen om zich volledig privé te verzekeren. Daarom botst het systeem op termijn met de grondprincipes van onze ziekteverzekering. “Solidariteit in de gezondheidszorg betekent niet het geld van de hogere naar de lagere inkomens laten vloeien, maar wel dat gezonde mensen meebetalen voor zieken,” zegt Pascal Mertens.

Ook Louckx maakt zich druk over het ondermijnende karakter van de MAF. “Dit is een typisch selectieve aanpak,” stelt hij. “Ik geloof meer in universalisme. Via de belastingpolitiek kan een overheid de rijkdom herverdelen, maar zodra iedereen heeft betaald, zou de toegang voor iedereen gelijk moeten zijn. De MAF-regeling is dat niet. Met andere woorden: u betaalt er wel voor, maar het systeem is er niet voor u. Dat is een tijdbom onder onze ziekteverzekering.”

Dat een socialist als Rudy Demotte nu de drempels naar beneden haalt voor de middenklasse, heeft dan ook een dubbel doel. Zo wil de PS’er ervoor zorgen dat die middenklasse ook een wortel toegeworpen krijgt. Maar Demotte wil vooral ook het evenwicht in het systeem bewaren, zodat de tendens naar een privatisering niet verder toeneemt. Maya Detiège bevestigt dat: “In de ziekteverzekering wordt de rol van de privé-verzekeraars steeds groter. De overheid moet ervoor zorgen dat dit niet nodig is.”

Ook Luc Goutry vraagt een debat ten gronde over de selectiviteit. “Het is zo geëvolueerd dat de modale tweeverdiener de rekening betaalt. Je ziet dat ook in ander dossiers gebeuren. De vraag is hoever je daarin kan gaan.”

We naderen blijkbaar het punt waarop wie bijdraagt, in de verleiding komt af te haken. In principe komt de MAF tussen als het risico te groot wordt. Dat is het basisidee van een verzekering. “Door de uitbreidingen gaan we echter meer en meer naar een systeem waarbij je tot een bepaalde drempel betaalt en daarboven gratis geneeskunde de regel is. We verglijden naar een bijstandssysteem,” zegt senator Van De Casteele. Het verzekeringsprincipe verzwakt met andere woorden, met als gevolg een tanende bereidheid tot solidariteit. “Eigenlijk faalt de ziekteverzekering en moet de MAF dat corrigeren,” zegt Teughels. “In een goede ziekteverzekering heb je geen MAF nodig.”

Roeland Byl – Guido Muelenaer

Het systeem van de maximumfactuur botst met de grondprincipes van onze ziekteverzekering.