Omdat ze met te veel zijn, lopen de dokters een wedren die ze niet kunnen winnen. Een beperking van het aantal artsen heeft al lang geen zin meer. De zinkende ziekteverzekering heeft geen stoplap nodig, maar een echt beleid.
De steen ligt in de kikkerpoel : vanaf 2004 zouden nog slechts 700 afgestudeerde artsen toegang krijgen tot het beroep, in 2005 nog 650, in 2006 nog 600. Dat was althans het plan bij het afsluiten van deze katern, eind vorige week. Nu komen er in België nog jaarlijks 1200 artsen bij. De beperking van deze instroom komt neer op bescherming van het inkomen van de artsen, wat verdacht veel lijkt op corporatisme. Maar zo mogen we dat niet zien, volgens dokter Jacques de Toeuf, voorzitter van het Belgisch Verbond van Artsensyndicaten (BVAS), één van de geneesherenvakbonden die aan de onderhandelingen over de voorziene contingentering deelnam. “Ik ken twee artsen die ‘s avonds moeten gaan bijklussen in een grootwarenhuis, en een andere die truckchauffeur geworden is,” zegt de Toeuf. “Maar het opkrikken van onze inkomens is nooit onze bedoeling geweest. Het is al jaren zo dat een deel van ons te weinig verdient. Het probleem is veiligheid. Zo hebben steeds meer jonge specialisten zo weinig ervaring dat ze een gevaar voor de patiënt zijn geworden.” Dokter Robert Rutsaert, voorzitter specialistenvleugel van het Algemeen Syndicaat van Geneeskundigen van België (ASGB), treedt hem bij : “Ik zetel in de medische raad die beslist over de aanwerving van artsen in ons ziekenhuis. Het gebeurt meer en meer dat bijvoorbeeld chirurgen, die toch een specialisatieopleiding van zes tot zeven jaar hebben gehad, bepaalde ingrepen nooit hebben uitgevoerd.”
Ander probleem : het overaanbod aan artsen jaagt de uitgaven voor gezondheidszorgen omhoog. Een aantal geneesheren wordt immers gedwongen om op een kunstmatige manier zijn inkomen op peil te houden, met bijvoorbeeld onnodige behandelingen. Dit jaar stevent de ziekteverzekering af op een tekort van 28 miljard, voor ’97 wordt dat een gat van 22 miljard, zelfs met de geplande besparingen. De artsen weten dat dit tekort zich tegen hen zal keren. “De kosten stijgen, zonder dat daardoor de gezondheid van de mensen verbetert,” zegt dokter Milan Roex, voorzitter van het ASGB. “Het overaanbod schept bij de patiënt de verwachting dat aan een behoefte onmiddellijk kan worden voldaan. Ik heb hoofdpijn, dus moet ik onder de scanner. Je kunt in tien jaar tijd gewoontes kweken bij de patiënt, maar je hebt honderd jaar nodig om ze eruit te krijgen.”
Hoeveel te veel ?
Op 31 december ’95 telde ons land precies 38.369 artsen. Twintig jaar eerder, eind ’75, waren er dat 18.506, minder dan half zoveel. Het aantal artsen met een klinische praktijk bedroeg eind vorig jaar 34.924, twintig jaar eerder 17.549.
Per arts (huisartsen en specialisten samen) zijn er in ons land 280 inwoners, in Nederland 426 inwoners, in Frankrijk 450. Berekend voor de huisartsen alleen, is de weelde in België iets kleiner : 833 inwoners per huisarts, tegen 2326 in Nederland en 980 in Frankrijk.
Merkwaardig is hoe in België meer specialisten actief zijn dan huisartsen : 16.093 tegen 15.372 eind vorig jaar. De 3459 kandidaat-specialisten in opleiding zijn niet eens meegerekend. Nochtans hebben de specialisten een systeem van zelfbeperking : kandidaten moeten een stageplaats bemachtigen om een opleiding als specialist te kunnen beginnen. Deze numerus clausus werkt echter niet, zeggen de artsen. Universitaire ziekenhuizen krijgen in bepaalde gevallen een hogere subsidie als zij meer kandidaat-specialisten in opleiding hebben, en wat meer is : “Er zijn heel wat specialisten die graag kandidaten opleiden om geen wachtdienst te moeten lopen in het ziekenhuis. In de huidige situatie is een kandidaat-specialist een goedkope werkkracht,” zegt dokter Rutsaert. Volgens professor Jan De Maeseneer, professor huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Gent, overtreft de bezetting van deze 2de lijn in de gezondheidszorgen het werkveld van de specialisten dus veruit de behoeften : “Als morgen al het huisartsenwerk dat momenteel door specialisten wordt gedaan baarmoederhalsuitstrijkjes door gynaecologen, behandeling van luchtwegeninfecties bij kinderen door pediaters enzovoort wordt teruggegeven aan de 1ste lijn, dan krijgen de specialisten zware problemen.”
Wat de huisartsen betreft, ongeveer een vijfde van hen geraakt niet aan 1250 contacten met patiënten per jaar. Gerekend tegen het honorarium van een gewone consultatie, 580 frank, geven 1250 contacten een jaarinkomen van 725.000 frank. De behoefte aan huisartsen in België is een studie van een multidisciplinaire onderzoeksgroep binnen het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU-Leuven, verschenen in het tijdschrift Huisarts nu. De studie berekende dat er in België 7209 huisartsen nodig zijn, gemeten in voltijdse equivalenten (VE), ofwel ongeveer 1400 inwoners per huisarts. De studie baseert zich op de door alle Belgische huisartsen verwerkte hoeveelheid arbeid in ’93 (aantal en duur van de raadplegingen, aantal uren wachtdienst en administratie enzovoort) en gaat uit van een werkweek van 51,6 uur. Begin ’93 had België een aanbod van 11.936 actieve huisartsen, ofwel zo’n 4700 te veel volgens de studie.
Als van die 11.936 huisartsen 1000 VE worden afgetrokken als correctie voor huisartsen die werken in het Medisch Schooltoezicht, de controlegeneeskunde, Kind en Gezin en de universiteiten, en als bovendien een correctie wordt gemaakt voor een geschat aantal deeltijds werkende geneesheren, dan komen we aan een aanbod van 9569 huisartsen. Dat is nog altijd 33 % meer dan de behoefte aan 7209.
Werkt de voorgestelde
instroombeperking ?
Dat valt te betwijfelen. De vermelde studie berekende, op basis van de demografische evolutie, de Belgische behoefte aan huisartsen in de komende decennia : 9063 in 2000, 10.022 in 2010 en zo verder tot 11.587 in 2050. Dan maakt de studie enkele veronderstellingen : vanaf het academiejaar ’96-’97 wordt de toegang tot de tweede kandidatuur geneeskunde op een of andere manier beperkt, tot en met het promotiejaar 2001 studeren jaarlijks 600 huisartsen af (zoals vandaag)… Als dan de instroom van nieuwe huisartsen vanaf 2002 jaarlijks wordt beperkt tot minder dan 200, zullen aanbod en behoefte elkaar dekken rond het jaar 2015. Bij een instroomcohorte tussen 200 en 250 gebeurt dat rond het jaar 2025. Bij een instroomcohorte van meer dan 300 moet worden gewacht tot na 2050. Dat laatste betekent dat de huidige generatie artsen het niet meer zal meemaken. Als een instroom van 300 al te veel is, zal dan de voorgestelde beperking tot 600 voor huisartsen én specialisten wel iets opleveren ? Reken daarbij dat er meer specialisten dan huisartsen zijn.
Slechte oplossingen
Verplichte pensionering. Minister van Volksgezondheid Marcel Colla wou prestaties door geneesheren ouder dan 67 jaar niet langer laten terugbetalen vanaf 2005 een soort gedwongen pensionering maar heeft deze idee moeten laten varen. Veel zou het niet geholpen hebben : in ’95 was 70 % van de artsen jonger dan 50 jaar.
Trouwens, in de zopas vermelde studie heeft een verplichte pensionering op 65 jaar voor huisartsen nauwelijks invloed op het tijdstip waarop aanbod en behoefte elkaar dekken, welke instroomcohorte men ook neemt. Want op die leeftijd is de activiteit van de artsen al zodanig gezakt dat het geen verschil meer uitmaakt. Afhankelijk van de instroomcohorte, doet verplichte pensionering het aantal artsen in de volgende decennia nooit met meer dan 500 dalen. Meestal is dat zelfs minder dan 300.
Vestigingswet. Op die manier wordt het beroep van geneesheer niet alleen afgeschermd, er zou ook een fikse som moeten worden betaald om het te mogen uitoefenen, net zoals er miljoenen moeten worden neergeteld om een apotheek over te nemen. Geen prettig vooruitzicht voor iemand die eerst zeven jaar moet studeren, en daarna nog eens twee jaar om huisarts of tot zes jaar om specialist te worden.
Draineren naar het buitenland. Je geeft afgestudeerde artsen (of een deel ervan, bijvoorbeeld alleen degenen met de beste resultaten) geen erkenningsnummer, zodat hun prestaties niet worden terugbetaald door de ziekteverzekering. De maatregel kondig je lang genoeg op voorhand aan, zodat beginnende studenten weten waar ze aan toe zijn. De maatregel dwingt afgestudeerde artsen om hun heil te zoeken in het buitenland. Dat zullen gebieden zijn met een tekort aan artsen, meestal de derde wereld (op de keper beschouwd is dit dus een vorm van ontwikkelingssamenwerking). Stijgt de behoefte aan artsen in België opnieuw, krijgen deze expatriates voorrang bij het uitdelen van erkenningsnummers. Professor De Maeseneer is sceptisch : “Het zal misschien werken voor hooguit 5 % van de afgestudeerden, maar die vertrekken nu ook al naar het buitenland. Experimenten wijzen trouwens uit dat een West-Europese arts niet zomaar gedijt ergens middenin Afrika : daar kunnen ze niet veel uitrichten met iemand die gewoon is met medische apparaten te werken. En er zijn praktische problemen : afgestudeerde artsen of specialisten zijn vaak getrouwd en hebben al kinderen.”
Toelatingsproef tot studies geneeskunde. Veel artsen noemen dit de “minst slechte” oplossing. “Maar degenen die er afvallen door een ingangsexamen, gaan er nu ook al tussenuit tijdens de studies,” zegt dokter Theo Putzeys, voorzitter van de Unie van Huisartsenkringen (UHAK). “Daarom pleiten wij voor een interuniversitair selectie-examen na de eerste kandidatuur. Iedereen heeft dan dezelfde opleiding en dezelfde kansen gehad.”
Vraag is of een toelatingsproef om het beroep af te schermen wel zo’n gezond uitgangspunt is. Zo’n proef moet veeleer dienen om de geschiktheid van de studenten te meten en hen te behoeden voor een mislukking. Tenslotte, is een student die slaagt in een toelatingsexamen over biologie en fysica, ook een goede arts die weet om te gaan met patienten ?
Goede oplossingen
Onderwijsaanbod rationaliseren. Nog even en het is in Vlaanderen zover gekomen dat studenten geneeskunde nog slechts een half uurtje met de fiets moeten rijden om de lessen te volgen. Je kan voor arts studeren in Leuven, Gent, Brussel, Antwerpen (aan twee instellingen), Kortrijk en het Limburgse Diepenbeek. In die laatste twee zijn er alleen kandidaturen. Aanbod creëert vraag, dat geldt ook voor onderwijs.
Het overaanbod aan onderwijs kan reflexen van zelfinstandhouding teweegbrengen, volgens dokter Rutsaert : “Het aantal eerstejaarsstudenten geneeskunde is in de jaren ’70 en de eerste helft van de jaren ’80 drastisch gedaald. Tegelijk is het slaagpercentage gestegen, zodat het aantal afgestudeerden stabiel bleef. Merkwaardig.”
Langetermijnbeleid. “Al decennialang voert België geen gezondheidsbeleid, maar consacreert optelsommen van compromissen,” zegt professor De Maeseneer. “Er komen telkens ad hoc-oplossingen voor ad hoc-problemen. Het tekort in de ziekteverzekering krijg je niet gedempt door alleen maar het aantal artsen te verminderen. Eerst moet je weten waar je met het systeem van gezondheidszorgen naartoe wil. Stel dan afhankelijk daarvan een plan op voor de medische manpower. Nu kapt men zomaar in het aantal artsen, zonder nadenken.”
Concreet pleiten De Maeseneer, en ook andere academici en artsengroeperingen, elk voor een of andere variant van echelonnering. Het komt er telkens op neer dat de huisarts een belangrijke rol krijgt. Hij oordeelt of de patiënt een (duurdere) behandeling door een specialist of in een ziekenhuis nodig heeft. Sommigen willen de patiënt verplichten eerst de huisarts te passeren, anderen willen hem daartoe alleen financieel aanmoedigen. Afhankelijk van de toepassingswijze, doet echelonnering een groep artsen, vooral specialisten, zonder werk vallen. Voor hen wil De Maeseneer een aangepaste sociale begeleiding, met ondermeer uitgroeibanen.
Gereguleerde concurrentie. Je laat de vrije markt werken (zie ook Trends, 5 december ’96). Privé-verzekeringsmaatschappijen en ziekenfondsen concurreren in de verkoop van ziekteverzekeringspolissen. De overheid legt wel een aantal spelregels vast. Zo mogen verzekeraars geen enkele klant weigeren (zoals bejaarden, die meer kans maken op ziekte), maar krijgen voor deze hogerisicoklanten een vergoeding van de overheid. Omdat de verzekeraars het alleen kunnen halen van de concurrentie met lage premies, moeten ze hun kosten in toom houden. Nutteloze behandelingen en overdreven honoraria zullen ze dus niet dekken. De verzekeraars zullen, in ruil voor volumekortingen, zorgcontracten afsluiten met artsen die de beste prijs-kwaliteitverhouding bieden. Voor artsen die geen zorgcontract kunnen bemachtigen, zit er niets anders op dan bij de verzekeraars te gaan onderbieden op de vastgelegde honoraria. Merk hoe deze gereguleerde concurrentie dezelfde effecten heeft als echelonnering : het afstemmen van het aantal artsen op de werkelijke behoeften en het vermijden van overbodige en dure behandelingen. Alleen gaat het er voor de geneesheren rauwer aan toe.
Tenslotte
Het valt op dat precies die beroepen worden afgeschermd die te maken hebben met belangrijke waarden : gezondheid (apothekers, artsen) en eigendomsrecht (notarissen). Van uw arts en aptheker verlangt u advies zonder bijbedoelingen, en als u een huis koopt, wil u dat dit eigendomsrecht voor iedereen afdwingbaar is. Dergelijke functies vereisen grote onafhankelijkheid en objectiviteit. Daar wil de maatschappij best wel voor betalen. Dus, als ooit eens het aantal artsen op de behoefte is afgestemd, hoeven zij geen armoede te lijden. Een gedachte om de angst voor verandering te milderen ?
JOZEF VANGELDER
GENEESHEREN-SPECIALISTEN Er zijn heel wat specialisten die graag kandidaten opleiden om geen wachtdienst te moeten lopen in het ziekenhuis.
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier