De Belgische gezondheidszorg heeft op een aantal fronten grondige hervormingen nodig. Pogingen uit het verleden tonen dat de slaagkansen klein zijn, maar er is hoop. Dat schrijven Jonas Brouwers, oud-voorzitter van de Vlaamse vereniging van arts-specialisten in opleiding (VASO), en Geert Verrijken, oud-hoofdredacteur van de Artsenkrant.
“Toeval of niet, het tekort aan artsen zit vooral bij disciplines met overwegend intellectueel werk, en dus een lager inkomen voor de arts”, aldus Bart Van Daele in Trends van 8 mei (lees het verhaal hier).
Uiteraard is dat geen toeval, zoals dokter Van Daele zelf ook wel weet. Het artsentekort in specialismen die minder opbrengen, wordt onder meer in de hand gewerkt door de nomenclatuur. Die regeling bepaalt voor de duizenden medische prestaties die er bestaan hoeveel de ziekteverzekering ervan terugbetaalt.
Met technische prestaties, zoals beeldvorming, valt veel meer te verdienen dan met intellectuele prestaties zoals raadplegingen. Radiologen die een hele dag scans afnemen, kunnen zo meer verdienen dan geriaters die oudere patiënten met verschillende ziektebeelden moeten behandelen. Zo verdienen sommige specialisten zes keer meer dan hun collega’s in andere disciplines.
Daarom wil minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke (Vooruit), met het regeerakkoord in de hand, de nomenclatuur ook fundamenteel hervormen. Volgens een enquête van de Artsenkrant van maart 2024 zijn artsen het daar op zich mee eens. Een ruime meerderheid wil onredelijke inkomensverschillen tussen artsen wegwerken.
Maar meer rechtvaardigheid en evenwicht in een gesloten budget betekent wel dat sommige artsen/disciplines financieel inleveren en andere winnen. Dat ligt zeer gevoelig. Vandenbroucke zou dan ook niet de eerste minister zijn die zijn tanden daarop stuk bijt. Al in de jaren tachtig werden hervormingspogingen ondernomen.
Een ‘zuiver’ ereloon
Sinds de lente van 2022 buigen universitaire teams zich andermaal samen met specialistenverenigingen over de kwestie. Vandenbroucke wil daarbij de notie ‘zuiver’ ereloon introduceren. Dat idee circuleert al lang en is tegelijk controversieel. Daarmee zouden artsen enkel nog worden vergoed voor hun intellectuele prestatie, geïnvesteerde tijd, verantwoordelijkheid, opleiding enzovoort, terwijl ‘afhoudingen’ rechtstreeks naar het ziekenhuis gaan.
Die afhoudingen – het deel van het ereloon dat de arts-specialist nu aan het ziekenhuis afstaat voor investeringen, medisch materiaal, verbruiksgoederen enzovoort – zijn essentieel voor het financiële evenwicht van het ziekenhuis. Veel ziekenhuizen staan op kapseizen, doordat de overheidssubsidie om personeel, infrastructuur en werking te bekostigen niet toereikend is. Die overheidssubsidie, het zogenoemde Budget Financiële Middelen, wil Vandenbroucke ook hervormen. En ook daarin is hij niet de eerste. Probleem is wel dat dit zo ingewikkeld is geworden dat nog slechts enkele experts weten hoe de vork in de steel zit.
Zoals gezegd redden de meeste ziekenhuizen het niet zonder ‘afhoudingen’ van de erelonen. Dat systeem is echter totaal niet transparant en leidt tot fricties en discussies onder artsen, en tussen de artsen en de ziekenhuizen. Het enige positieve eraan is dat het artsen inspraak en impact garandeert. Dat is goed, want uiteindelijk staan zij grotendeels in voor de zorgkwaliteit.
Met een ‘zuiver ereloon’ zouden ondoorzichtige geldstromen en geschillen grotendeels verdwijnen. Artsen zouden zich beter kunnen concentreren op hun kernactiviteit, de geneeskunde. Ook hier zijn de meeste artsen niet tegen het principe, bleek uit een enquête van de Artsenkrant.
De hamvraag is wel: hoe ‘zuiver’ kan ‘zuiver’ zijn? Er is steeds een zekere verwevenheid. Aan de uitbating van een ziekenhuisrestaurant zit geen medische component – dat komt helemaal aan de directie toe. Maar bij de aankoop van medisch materiaal, endoscopen bijvoorbeeld, worden de prijs en de kwaliteit voortdurend tegenover elkaar afgewogen. De ziekenhuisbeheerder kijkt vooral naar de prijs, de arts vooral naar de kwaliteit. Hier hebben ze elkaar nodig.
Theoretisch betekent een zuiver ereloon evenwel dat de arts niets te zeggen heeft over medische aankopen en investeringen. De beheerder beslist. Dat kan natuurlijk niet en dat geldt a fortiori als het over zware en dus heel dure medische apparatuur gaat. Bij medische aangelegenheden is de stem van de arts onontbeerlijk. Co-governance is dus belangrijk. In fine gaat het over een goede of betere samenwerking tussen arts en directie. Het regeerakkoord wil ziekenhuizen daarom verplichten artsen op te nemen in de raad van bestuur.
Volstaat dat wel? De meesten zijn zelfstandige beoefenaars van een vrij beroep. Als ondernemer willen ze mee diensten uitbouwen en de centen efficiënt gebruiken. Dat staat haaks op het huidige uitdijende en geldverslindende middenkader in de ziekenhuizen verderzetten. Heel wat artsen stellen zich daar vragen bij en percipiëren het als nutteloos.
Ook vinden dokters dat vooral zij geviseerd worden door hervormingen. Andere spelers, de ziekenfondsen of de overheid zelf – denk aan het irrationele, geldverslindende institutionele kluwen in de gezondheidszorg – blijven buiten schot.
Hervormen is nochtans niet enkel vanuit het oogpunt rechtvaardigheid dringend. Het is ook dringend omdat het aantal ziekenhuisopnames van 65-plussers sterk stijgt en omdat de zorgnoden en het verwachtingspatroon van de bevolking veranderen. Omdat, zoals het Trends-artikel aangeeft, er ook meer chronische zieken zijn. Zij vereisen meer samenwerking. Dat valt met de nomenclatuur, een gefragmenteerde vorm van prestatiebetaling, moeilijker te realiseren.
Fundamenteel hervormen roept weerstand op. Vandenbroucke hamert op een strikte timing en wou ook mordicus een tweede mandaat. Je kunt voor of tegen hem zijn, maar de lijnen op lange termijn uitzetten, is wel nodig. De tijd is er rijp voor. De mentaliteit van jonge artsen is ook veranderd. Prestaties draaien is niet langer alleenzaligmakend. Veel jonge artsen zijn daarenboven niet tegen een zuiver honorarium. Op voorwaarde natuurlijk dat het correct omschreven wordt en er flankerende maatregelen worden genomen. Er is hoop.