‘We kunnen het dure en lange proces van onderzoek naar geneesmiddelen niet uitschakelen’

‘Er zijn mogelijkheden om de prijs te doen dalen, maar de zorgvuldige ontwikkeling van veilige en werkzame geneesmiddelen heeft ook een prijs’, schrijft biostatisticus Geert Molenberghs. Voor de Universiteit van Vlaanderen gaf hij een college over de prijs van onze pillen.

Kinderen met een zeldzame stofwisselingsziekte waarvan de behandeling al gauw een miljoen euro kost; goed werkende maar onbetaalbaar dure medicatie tegen hepatitis C; dure aidsremmers die door hun prijs niet toegankelijk zijn, niet alleen in ontwikkelingslanden maar ook in Oost-Europa. We horen er regelmatig over en het staat op de radar – maar hoe komt het toch?

Om dat te begrijpen kijken we best naar het ontwikkelingsproces van een nieuw geneesmiddel. Tussen het ontdekken van een mogelijk werkzaam middel en het verschijnen in de rekken van de apotheek verloopt algauw 10 tot 20 jaar. De eerste proeven gebeuren in vitro en in diermodellen. Ze zijn er vooral op gericht de veiligheid van het middel te onderzoeken, m.a.w. het mag geen onaanvaardbare neveneffecten met zich meebrengen. Eens die proeven succesvol doorlopen, stappen we over op de zogenaamde klinische fase, studies in mensen dus. Nu zijn die formeel in principe verboden, als gevolg van de Conventie van Helsinki, door alle landen ondertekend na de Tweede Wereldoorlog, in reactie op de verschrikkelijke proeven op mensen van dr. Mengele in de nazi concentratiekampen. Elke klinische studie is dus een uitzondering op deze conventie, en wordt onder meer daarom zeer streng gereguleerd. Bij ons gebeurt dat door het RIZIV, in de Verenigde Staten door de Food and Drug Administration, enz.

Er zijn drie klinische fases. In de eerste, met kleine aantallen proefpersonen, zoekt men naar de hoogste dosis die veilig is voor de patiënt. Eens die gevonden gaat men in de tweede fase, met enkele tientallen proefpersonen, kijken naar de werkzaamheid van het experimentele middel (m.a.w. helpt het werkelijk tegen hoofdpijn), om dan in een derde en laatste fase, meestal in honderden patiënten, het nieuwe middel met een standaardbehandeling te vergelijken: is het nieuwe middel effectiever en/of heeft het minder neveneffecten dan de bestaande behandelingen. Dergelijke studies worden in de regel uitgevoerd in een groot aantal klinieken, vaak in verschillende landen, tegelijk. Meestal maakt men gebruik van randomisatie: de vrijwilligers worden willekeurig ingedeeld in twee groepen (experimentele versus standaardbehandeling) om een zo zuiver mogelijke vergelijking te krijgen. De studie zijn meestal ook dubbelblind: de behandelaars noch de patiënten weten wie welke behandeling krijgt, om vooroordelen uit te schakelen.

Doorheen alle fases is patiënt-veiligheid van het grootste belang – men wil geen nieuw thalidomide (softenon) probleem, waarbij een middel tegen misselijkheid tot vreselijke misvormingen leidde wanneer toegediend aan zwangere vrouwen.

Natuurlijk is een klinische studie niet echt een perfect model voor de dagelijkse medische praktijk. Patiënten durven nogal eens een loopje te nemen met het voorschrift: sommigen denken “meer is beter,” anderen laten de pillen ongeopend op de schouw staan. Daarenboven zijn er nogal wat mensen die (veel) meer dan één enkele medicatie moeten nemen. Het samenspel van al die middelen is niet altijd goed gekend. Soms leidt gecombineerde medicatie tot problemen op zich, zoals maaglast. Er zijn ook positieve voorbeelden. Aan het begin van de aids epidemie, begin jaren 1990, was dat een fatale ziekte: wie besmet geraakte was ten dode opgeschreven. Tot invloedrijke gemeenschappen, zoals de homo’s uit New York, weigerden van slechts aan één klinische studie tegelijk deel te nemen, zeer tegen de zin van de onderzoekers en de regelgevers (bijvoorbeeld Food and Drug Administration). Ze waren bang dat, door deel te nemen aan de studie van vandaag, het misschien veel betere middel van morgen voor hen niet meer toegankelijk zou zijn. In sommige gevallen bleken drie geneesmiddelen samen schitterende resultaten te geven, ook al was elk middel apart maar matig werkzaam – de `cocktailtherapie’ die we tot vandaag gebruiken als belangrijkste aidsmedicatie.

Er wordt continu toezicht uitgeoefend, zowel binnen de deelnemende klinieken, als door een onafhankelijke, internationale commissie van experten (International Data Monitoring Committee), voor elke studie ‘op maat’ samengesteld. Daarin zetelen artsen, medische statistici, enz.

Om al die redenen duurt het ontwikkelen van een geneesmiddel lang en kost het handenvol geld. De financiering komt in de regel van de farma-bedrijven. Er kunnen zich eigenaardige fenomenen voordoen: paradoxaal genoeg is het bij een succesvol middel dat het leven van kankerpatiënten aanzienlijk verlengt moeilijk de werkzaamheid aan te tonen! Immers, we moeten ‘wachten’ tot we weten hoelang de patiënten overleven, waardoor studies lang duren en de kosten de pan uit swingen. Het is bovenal onethisch de patiënten zo lang van een nieuw en goed werkend middel verstoken te houden. Onderzoekers ontwikkelen daarom methoden om dergelijke studies toch te verkorten, bijvoorbeeld door de impact op de tumor zelf te onderzoeken, eerder dan op het overleven: krimpt de tumor of blijft hij juist groeien?

Een andere zorg die ik als patiënt terecht kan uiten is of medicatie die gemiddeld wel goed werkt, het ook doet voor mij. Dat heeft geleid tot personalized medicine, een gebied in volle ontwikkeling waar men geneesmiddelen essentieel op maat gaat maken, rekening houdend met wat er over mij allemaal geweten is. Natuurlijk geeft dat ook mogelijkheden op het vlak van zeldzame aandoeningen. Kort door de bocht: als we ons dan toch richten op elke patiënt apart, is het iets minder belangrijk of de aandoening zeldzaam is of niet.

Moeten we, zoals recent in de pers gesuggereerd, overschakelen op magistrale bereidingen (door de apotheker thuis), eerder dan op industriële productie van de grote farma? Soms kan dat een oplossing bieden, maar heel wat geneesmiddelen zijn zeer complex om te bereiden. Bovendien, we kunnen maar een geneesmiddelen bereiden als we weten wát we moeten bereiden. We kunnen dus het dure en lange proces van geneesmidelen-onderzoek niet uitschakelen. Uit het bovenstaande blijkt dat precies daar de grote kost ligt.

Dus ja, er zijn mogelijkheden om de prijs te doen dalen, maar de zorgvuldige ontwikkeling van veilige en werkzame geneesmiddelen heeft ook een prijs. Wonderen moeten we niet verwachten.

Prof. dr. Geert Molenberghs is als statisticus verbonden aan de KU Leuven en de UHasselt.