Wie wint bij commercialisering gezondheidszorg ?

Het debat over de privatisering in de gezondheidszorg leeft volop bij onze buurlanden. Ook in België lijkt meer markt het toekomstige parcours. Trends legde zijn oor te luisteren in de sector.

Morgen organiseren de christelijke mutualiteiten een symposium over de privatisering in de Belgische gezondheidszorg. Dat is precies een week nadat de minister van Sociale Zaken, Rudy Demotte, lof oogstte in de Verenigde Staten toen hij uitlegde hoe België een voorbeeldige ziekteverzekering heeft uitgebouwd. Volgens Demotte slaagt ons land erin grote toegankelijkheid te koppelen aan kostenbeheersing. Dat gebeurt in een hybride systeem waar de medische dienstverlening weliswaar veel ruimte laat aan het private initiatief, terwijl de financiering van de zorg stoelt op een gesolidariseerde, verplichte ziekteverzekering. Vooralsnog staan er tussen de huidige vorm van onze ziekteverzekering en een uitbreiding van de marktprincipes stevige barrières. Zoals bijvoorbeeld de wettelijke beperking dat ziekenhuizen in België geen vennootschappen met winstoogmerk kunnen zijn. Desondanks lijkt ook bij ons meer marktwerking op komst. Het is nu eenmaal de trend in Europa. Of wordt België misschien toch een eilandje?

1. Privatisering in België?

De oorzaken van de intrede van marktspelers en marktmechanismen in de gezondheidszorg zijn overal dezelfde. De kosten stijgen als gevolg van de vergrijzing en door de vlucht van de medische technologie. Dat gaat zo snel dat de huidige financieringssystemen en organisatieprincipes van de ziekteverzekering onder druk komen te staan. Ondertussen geeft België al 10,1 % van zijn bbp aan gezondheidszorg uit. Het is daarmee minder zuinig dan onze buurlanden. Zowat tien jaar geleden gaf ons land maar 7 % uit aan de gezondheidsfactuur. Onze kosten stijgen ook sneller dan in de buurlanden. Onze noorderburen bijvoorbeeld kampen net zo goed met een scherpe stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg, maar slagen er blijkbaar in om de factuur beter te beheersen. Door de marktwerking, zeggen de voorstanders. Maar is dat ook zo? In elk geval zijn de stijgende uitgaven een aanleiding om meer commerciële initiatieven toe te laten in een gereguleerde markt zoals de gezondheidszorg. Liberalisering wordt dan het universele succesrecept voor een overheid met budgettaire zorgen.

België heeft al langer een liberaal beleid op het vlak van de medische dienstverlening. Artsen, verpleegkundigen, allerlei verstrekkers van medische diensten opereren vaak voor eigen rekening of werken in een privaat non-profitziekenhuis. Ziekenhuizen mogen geen winst beogen, rustoorden mogen dat in hun vennootschappelijke vorm wel. “Op het Vlaamse niveau is een discussie aan de gang om bepaalde beperkingen op te heffen,” weet CM-voorzitter Marc Justaert. “Maar eigenlijk is de discussie niet nieuw. Jaren geleden bestond ze al over bijvoorbeeld de commerciële extramurale centra voor klinische biologie. De keuzes die ons land maakte in deze dossiers, lijken erop te wijzen dat er nog geen reden is tot paniek over een privatisering in de zorg.”

De discussie gaat ook om de vraag of de financiering van de zorg, gestoeld op een gesolidariseerd systeem van verplichte ziekteverzekering, eventueel verder te privatiseren valt. “Bij ons leeft die tendens minder dan in onze buurlanden,” zegt gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent). “Maar er zijn initiatieven in die richting.”

Eigenlijk sluiten de ideeën die hier leven over gezondheidszorg nogal dicht aan op de initiële missie van de National Health Service (NHS), die voor iedereen de zorg toegankelijk willen houden. Alleen is de zorg bij ons niet gratis voor de patiënt. Die wordt door zijn eigen bijdrage, het remgeld, bewust gemaakt van de kosten. Guy Peeters, voorzitter van de Socialistische Mutualiteiten zegt: “Gezondheidszorg kan nu eenmaal niet worden gezien als een winstgevende bezigheid. Het gaat om een materie die staat of valt met solidariteit: 75 % van de uitgaven in de ziekteverzekering gaat naar 10 % van de populatie. Met zulke cijfers in je achterhoofd weet je dat in een geprivatiseerde markt winst staat of valt met het selecteren van de juiste risico’s. Het gevolg is dat sommige risico’s – chronisch zieken, ouderen – snel uit de boot zouden vallen. Terwijl het de bedoeling is om een voor iedereen toegankelijke, betaalbare en kwalitatieve gezondheidszorg te bieden. Dat werkt nu eenmaal het best in een gesolidariseerd, verplicht systeem.”

Dat vindt ook Guido Van Oevelen, voorzitter van het Verbond der Verzorgingsinstellingen (VVI). Onder zijn leden – veelal met klerikale wortels – bevinden zich veel rustoorden. Daar is de concurrentie met de commerciële spelers een feit. Van Oevelen: we vinden winst op zich niet vies, maar uiteindelijk zijn ook de waarden van tel die verbonden zijn met zorgverstrekking. Een overschot realiseren is perfect als je het investeert in betere zorg. Als je die echter begint uit te keren aan aandeelhouders, komt op termijn de betaalbaarheid in het gedrang.”

2. Zal meer marktwerking de factuur drukken?

Nochtans is de theorie van de vrije markt er een waarbij de efficiëntste aanbieder wint. En dus moet de kostprijs toch omlaag? “Marktmechanismen drukken steeds de kosten voor de eindgebruiker,” meent Jan Van Emelen, directeur van de studiedienst bij de Onafhankelijke Mutualiteiten. “Het opentrekken van de Europese grenzen voor gezondheidszorg biedt hier meerdere perspectieven. Nationale instanties die over de marktprijs van bijvoorbeeld implantaten onderhandelen, staan zeer zwak ten aanzien van grote wereldproducenten. Als er een Europese markt voor geneesmiddelen zou zijn, zou dat de kostprijs gunstig kunnen beïnvloeden.”

De zorgverzekeraars of mutualiteiten kunnen met andere woorden – als ze een Europese omvang hebben – betere prijsonderhandelingen voeren. De meeste collega’s zijn het niet eens met Van Emelen. Lieven Annemans stelt: “De kosteneffectieve technologieën zullen niet noodzakelijk meer opgenomen worden in het verzekeringspakket. Er is geen garantie dat de prijs zal dalen.”

Een ander aspect dat mee de kosten bepaalt, is de administratiekost van het zorgsysteem. Peeters: “In België bedragen de administratiekosten 4 tot 4,5 %. In de VS bijvoorbeeld lopen de administratiekosten van de Amerikaanse privéziekteverzekeraars gemakkelijk op tot 15 en zelfs 25 % van hun omzet. Meer markt zal daarom de factuur enkel drukken als meer mensen verstoken blijven van een goede ziekteverzekering. Managed Care heeft in de VS de stijging van de ziektekosten tijdelijk kunnen stoppen. Nu exploderen de uitgaven er opnieuw, terwijl er nog meer dan 40 miljoen Amerikanen geen toegang hebben tot de gezondheidszorg.”

“De factuur zal niet dalen door meer ruimte voor commerciële initiatieven,” besluit ook Justaert. “Wat vaak over het hoofd wordt gezien, is dat de keuze van de zorgen niet bij de consument ervan ligt. Die asymmetrie zorgt ervoor dat wie beslist, niet degene is die betaalt. Dat is heel anders dan in de elektriciteitsmarkt bijvoorbeeld. Daarom werkt een liberalisering in de zorgmarkt ook heel anders. Je zou daarom kunnen pleiten om zoals in Nederland meer markt te organiseren rond de zorgverzekeraars. Die bepalen dan mee de prijzen en de patiënt kiest zijn verzekeraar. In België is zo’n piste vooralsnog ondenkbaar omdat er zoveel belang wordt gehecht aan keuzevrijheid van de patiënt.

3. Wordt de patiënt de dupe?

België mag dan voorlopig het spook van de privatisering buiten weten houden, de eigen bijdrage van patiënten gingen het jongste decennium omhoog. In 1995 kwam de overheid nog tussen voor 78,5 % van de gezondheidsuitgaven, in 2003 nam de Belgische ziekteverzekering nog 71,1 % voor haar rekening. “Het aandeel van de patiënt stijgt onmiskenbaar,” zegt Peeters. “Maar meer markt zal ongetwijfeld leiden tot meer risicoselectie en meer uitsluitingen. Bovendien is er geen garantie dat privatisering de administratieve rompslomp zou laten verminderen. In de VS gebeurde het tegendeel. De artsen verzetten zich steeds harder tegen de ongebreidelde controlemanie van de verzekeraars.”

Als een patiënt betere zorgen krijgt en meer betaalt, doet hij geen slechte zaak. Van Emelen: “Een patiënt is enkel de dupe als hij te veel betaalt voor te weinig waarde. In heel de zorgketting wordt het begrip ‘money for value’ belangrijker. Patiënten en ziekenfondsen willen gerust meer betalen als er ook werkelijk een meerwaarde wordt gecreëerd.”

Lieven Annemans besluit daarom dat vooral de minder gegoede patiënt het slachtoffer zou worden van privatisering in de gezondheidszorg. Al nuanceert hij: “Wellicht zal het gedeelte private financiering dat we vandaag al kennen, sowieso toenemen in de toekomst. Zolang dat gaat over niet-essentiële zorg, vormt dat niet zo’n probleem.

Roeland Byl