Voorkom een hartinfarct

De dood van de Vlaamse televisiefiguur Dré Steemans (Felice), die op 55-jarige leeftijd aan een hartinfarct overleed, is helemaal niet uitzonderlijk. Jaarlijks worden 15.000 burgers in dit land met een hartinfarct geconfronteerd, de helft van hen overleeft het voorval niet.

Een kwart van de infarcten treft mannen nog voor de leeftijd van 55 jaar en van die groep sterft één op drie. We beseffen het te weinig, maar stress, gebrek aan ontspanning, rijkelijk tafelen, alcohol en overgewicht vormen een regelrechte bedreiging voor het hart. Die levenswijze doet de kransslagaders (die de hartspier van zuurstof voorzien) langzaam maar zeker dichtslibben. Als een bloedklonter de vernauwde en verzwakte slagader plots afsluit, krijg je een infarct. Afhankelijk van de plaats waar de obstructie zich voordoet, valt een klein of groot deel van de hartspier uit door zuurstofgebrek.

Veel infarcten zijn vermijdbaar met gezonde eet- en leefgewoonten. Kransslag-aders die al half dicht zitten, krijg je nooit meer helemaal gezond, maar de verdere aftakeling wordt wel sterk afgeremd. Cardiologen en hartchirurgen kunnen ook een handje toesteken als het begint te nijpen. Er zijn diverse opties: sterk vernauwde kransslagaders kunnen worden verwijd van binnenuit, soms worden ze opengehouden met een stent, een gewoon metalen exemplaar of eentje dat ook nog medicijnen afgeeft. Guy Verhofstadt bijvoorbeeld draagt er zo een. Ten slotte kunnen artsen een te sterk vernauwde slagader overbruggen met een nieuw stukje bloedvat.

Bypass

Overbruggingen (bypasses) vergen een hartoperatie. De hartchirurg legt een nieuw bloedvat als omleiding om de vernauwing heen: het nieuwe stukje bloedvat is meestal een eigen slagader van elders uit het lichaam.

Aanvankelijk vergde dit een zware operatie waarbij het hart tijdelijk moest worden stilgelegd. De artsen leidden het bloed tijdens de ingreep om naar een pompsysteem waarin het zuurstof kreeg toegevoegd en koolstofdioxide werd ontnomen. Vervolgens pompte de machine het bloed terug in het lichaam. Vandaag is zo’n zware ingreep niet langer nodig: de hartchirurgie is al zo ver gevorderd dat men kan opereren op een kloppend hart, waardoor de pompcirculatie overbodig is.

Dotteren met stent

Naast hartchirurgie, bestaat de mogelijkheid van een zogenaamde percutane ingreep. Daarbij volstaat een kleine insnede in de huid en schuift de cardioloog een katheter en instrumenten doorheen de bloedbaan tot in de kransslagaders.

In 1964 stelde de Amerikaanse arts Charles Dotter een nieuwe percutane techniek voor met een katheter met daaroverheen een vacuüm getrokken ballonnetje. Dat ballonnetje wordt tot op de plaats van de vernauwing geleid en vervolgens volgepompt met vloeistof. Op die manier verwijdt de arts het bloedvat van binnenuit. Deze techniek noemt men dotteren, als eerbetoon aan de uitvinder.

De ervaring leert dat zodra het ballonnetje wordt teruggetrokken, de vernauwing soms snel terugkomt, afhankelijk van de plaats en de aard van het letsel. Daarom brengen de artsen na de ballondilatatie in slagaders met een hoog risico een stent in: een soort fijnmazig metalen gaas dat zich ontplooit op de plaats waar de kransslagader werd verwijd. Het metalen veertje, nog het best vergelijkbaar met een veertje van een ballpoint, blijft ter plaatse en zet zich vast in de vaatwand. Een stent is dus een miniprothese die het bloedvat openhoudt. De benaming is afgeleid van de Engelse tandarts Charles Stent die in de 19de eeuw ook diverse tandprothesen bedacht.

Opnieuw dicht

Aanvankelijk dacht men dat een vernauwde kransslagader openrekken en stutten met stents het plaatsen van overbruggingen in veel gevallen overbodig maakt. De euforie over de nieuwe techniek kreeg echter een flinke knauw toen bleek dat een flink deel van de hartpatiënten binnen het jaar opnieuw klachten ontwikkelde omdat de behandelde plek opnieuw dichtslibt, ondanks de aanwezig-heid van een stent.

Als reactie op de interventie groeit er namelijk een soort littekenweefsel in het buisje, waardoor er een nieuwe vernauwing ontstaat. Ook daar hebben de car-diologen iets op gevonden. Ze ontwikkelden een drug eluting stent (DES): het metalen spiraaltje bevat een laagje medicijnen. Die medicijnen onderdrukken de plaatselijke ontstekingsreactie zodat er geen littekenvorming ontstaat in de stent. Gevolg: de stent blijft doorgankelijk. Deze drug eluting stents (DES) zijn wel veel duurder dan de klassieke bare metal stents, maar de kans dat het behandelde bloedvat opnieuw dichtslibt binnen het jaar is vele malen kleiner.

In 2006 kwam deze ‘Rolls-Royce van de stents’ in een slecht daglicht te staan, toen bleek dat patiënten met een DES een hoger risico lopen op hartinfarct en plotse dood dan mensen met een gewone metalen stent. Hoe kan dat? De medicijnen die een DES bekleden, onderdrukken niet alleen de vorming van littekenweefsel, zo blijkt, maar ook van andere weefsels, waaronder endotheel, de binnenbekleding van de bloedvatwand. In het beste geval moet de binnenwand van het bloedvat in de stent groeien en die bedekken met een fijn laagje cellen. Alleen zo ontstaat een nieuw glad oppervlak van de kransslagaderwand. De medicijnen die de DES vrijgeeft, belemmeren echter dit genezingsproces, waardoor het metaal langer bloot blijft. En de aanwezigheid van dat metaal verhoogt het risico op klontervorming (trombose) in de stent zelf. Hetzelfde risico bestaat uiteraard ook bij gewone metalen stents, zolang het metaal niet bedekt is met een laagje cellen. Dat duurt gemiddeld drie tot zes maanden. Bij DES duurt het dus veel langer. Daarom moeten patiënten met een DES zich langer houden aan een behandeling met bloedverdunners: dat verlaagt het risico op trombose, maar verhoogt tegelijkertijd het risico op bloedingen.

Toekomst

De huidige stents zijn dus niet ideaal, maar er worden er volop nieuwe ontwikkeld. Zo experimenteren onderzoekers met polymeren voor een kunststoflaag die rond het metaal wordt aangebracht. Het komt erop neer een kunststof te ontwikkelen die het kransslagadersysteem beter verdraagt en minder aanleiding geeft tot ontstekingsreacties. Tegelijk denken wetenschappers aan andere medicijnen die de ingroei van endotheel in de stent stimuleren en het genezingsproces versnellen in plaats van vertragen.

En intussen staat natuurlijk ook de hartchirurgie niet stil. Hartoperaties worden steeds minder ingrijpend en zullen altijd een plaats blijven behouden.

(*) DE AUTEUR IS ARTS EN HOOFDREDACTEUR VAN BODYTALK.

Marleen.finoulst@bodytalk.be

Marleen Finoulst (*)

De huidige stents zijn niet ideaal, maar er worden er volop nieuwe ontwikkeld.