Morrelen aan de groeinorm

Nu N-VA, CD&V en Open Vld samen een Vlaamse regering vormen, komt federaal een zogenoemde Zweedse coalitie in zicht. Wat wordt de impact van zo’n centrumrechtse besparingsregering op de gezondheidszorg?

Voor de verkiezingen was het al duidelijk: bijna iedereen vindt dat er moet worden bespaard in de gezondheidszorg. Logisch, want de Belgen gaven vorig jaar niet minder dan 38,8 miljard euro uit aan medische zorg, wat neerkomt op 10,5 procent van het bruto binnenlands product (bbp). Hoewel patiënten meer dan 10 miljard uit eigen zak betalen, neemt de ziekteverzekering nog altijd het gros van die factuur voor haar rekening. In de overheidsbegroting van 2013 bedroeg het Riziv-budget 26,7 miljard euro. Tien jaar geleden was dat nog 18,3 miljard.

De kosten van de gezondheidszorg groeien al jaren sneller dan de economie. Als dat zo blijft, dreigt op termijn bijna een kwart van het bbp naar de zorg te gaan. Vermoedelijk is dat te veel gevraagd van een open economie die zich in een mondiale markt staande moet houden. Voor Svin Deneckere, onderzoeker aan de KU Leuven en expert gezondheidszorg van Itinera, is de opdracht dan ook duidelijk: “Het is zaak het budget onder controle te houden zonder de toegankelijkheid, de kwaliteit en de ruimte voor innovatie aan te tasten.”

Bevroren groeinorm

De vergrijzing en de technologische innovaties in de geneeskunde gelden als de belangrijkste oorzaken van de snel stijgende zorgfactuur. Tegelijk kampt de ziekteverzekering met verspillingen. Als de nieuwe federale regering dus op zoek moet naar 14 miljard euro aan besparingen, komt dus onvermijdelijk ook de ziekteverzekering in het vizier. Met mondige actoren in de zorgsector, en oppositiepartijen die besparingen in de zorg gretig zullen aangrijpen om de nieuwe regering asociaal beleid te verwijten, wordt dat geen sinecure. Denk bijvoorbeeld maar aan het verzet van de artsensyndicaten tegen de inperking van de ereloonsupplementen.

Voor de verkiezingen wilde Open Vld 3,4 miljard besparen in de zorg. De partij was daarin ambitieuzer dan N-VA (2,1 miljard) en CD&V (1 miljard). Nu de regeringsonderhandelingen lopen, klinken de experts van de onderhandelende partijen gematigder. Frankrijk, Nederland, Duitsland, maar ook landen als Oostenrijk, Zwitserland of Canada geven meer uit aan gezondheidszorg dan ons land. Maar dat wordt bespaard in de zorg, staat vast. De kwestie is vooral hoe groot het aandeel van die besparingen in het totale pakket maatregelen moet zijn, en hoe de onderhandelaars die saneringen over de komende vijf jaar verdelen. De N-VA bijvoorbeeld wil het zwaartepunt van de besparingen in de twee eerste jaren leggen, in plaats van ze uit te smeren over de hele legislatuur.

Vermoedelijk komt een flink deel van de besparingen van een bevriezing van de groeinorm — de meeruitgaven die de ziekteverzekering zich mag veroorloven boven op de inflatie. Toen wijlen Jean-Luc Dehaene (CD&V) minister van Sociale zaken was, bedroeg die groeimarge 1,5 procent. Onder minister Frank Vandenbroucke (sp.a) en vooral onder de PS-ministers Rudi Demotte en Laurette Onkelinx steeg die norm tot 4,5 procent. De regering-Di Rupo heeft het percentage vorig jaar beperkt tot 2 procent, en voor dit jaar tot 3 procent.

Vermoedelijk bevriest een centrumrechtse regering de norm op het lagere percentage van 1,5 procent. Dat is het natuurlijke groeipercentage dat het Riziv jaarlijks in zijn technische ramingen naar voren schuift. “Als de groeinorm de komende jaren op 1,5 procent blijft, behaal je tegen 2019 een recurrente besparing van 3 miljard euro”, zegt Brieuc Van Damme, gezondheidseconoom en kabinetsmedewerker van minister Alexander De Croo (Open Vld). “In het eerste jaar alleen al is die bevriezing goed voor 1,1 miljard euro minder uitgaven.”

Meer spieren dan vet

Het bijstellen van de groeinorm is een politieke beslissing, die nauwelijks raakt aan de fundamenten van de Belgische gezondheidszorg. Hoewel de regeringsonderhandelingen nog lopen, zullen de besparingen op de gezondheidsfactuur vermoedelijk minder ingrijpend zijn dan wenselijk is, vanuit het idee dat het beter is eerst te besparen zonder aan het systeem te raken, en later te onderzoeken waar duurzame, fundamentele hervormingen nodig zijn. Op die manier blijven alle actoren aan boord van het overlegmodel waarop de Belgische ziekteverzekering steunt.

“Zo’n aanpak zou jammer zijn, want het kan leiden tot fantoombesparingen die later moeten worden gecompenseerd, of tot lineaire besparingen die meer spieren dan vet wegsnijden”, zegt Deneckere. “Slimme besparingen, gecombineerd met gerichte structurele hervormingen vanaf de start van de legislatuur, moeten maken dat de groeinorm duurzaam wordt verankerd. Bovendien is er behoefte aan meer efficiëntie om de kwaliteit te verbeteren. Het idee dat wij de beste ziekteverzekering van de wereld hebben, is in internationale vergelijkingen achterhaald.”

Experts pleiten er al langer voor om aan de fundamenten van de ziekteverzekering te sleutelen. Steevast op het appel zijn dan de herziening van het betaalsysteem voor ziekenhuizen en artsen, de hervorming van de nomenclatuur en de kostenefficiëntie. Gezondheidseconoom Lieven Annemans pleitte er in februari voor alle verspilling uit het systeem te weren. Dat zou meer middelen vrijmaken en de gezondheidszorg doelmatiger maken.

Ook Itinera lijstte al enkele keren op wat moet veranderen om te komen tot een doelgerichte ziekteverzekering. In 2013 zette de denktank bijvoorbeeld voor 283 miljoen euro aan besparingen op een rij. Het ging daarbij om quickwins, maar volgens Deneckere zijn langetermijnbesparingen ook mogelijk. De OESO schat de verspilling in onze ziekteverzekering op 5 tot 15 procent. Als dat cijfer klopt, moet het mogelijk zijn 10 procent verspilling weg te snijden via responsabilisering. Dat komt in theorie neer op een besparingsmarge van een slordige 2,7 miljard euro.

Besparen via responsabilisering

In de informateursnota die N-VA-voorzitter Bart De Wever enkele weken geleden schreef, maakte hij melding van de besparingsruimte die via responsabilisering mogelijk is. Het is onduidelijk hoeveel hij op die manier hoopte te besparen, maar hij maakte gewag van maatregelen zoals het wegwerken van de verschillen in de medische praktijkvoering, het gebruik van goedkopere geneesmiddelen en de herziening van de ziekenhuisfinanciering. Dat laatste was naar verluidt een van de redenen waarom CdH een regeringsdeelname met N-VA niet zag zitten. Blijkbaar vreesde de partij van Benoît Lutgen dat het homogeniseren van de praktijkverschillen vooral de Franstalige ziekenhuizen zou treffen.

Nochtans volgen lang niet alle praktijkverschillen de taalgrens. De besparingsmarge die de gelijkschakeling oplevert, hoeft ook niet te worden overschat. Van Damme wijst erop dat tijdens de vorige legislatuur een werkgroep uit de sector de praktijkverschillen onder de loep heeft genomen. “Die taskforce heeft voor 90 miljoen euro besparingen gevonden”, zegt de liberale gezondheidseconoom. “Dat zou opnieuw kunnen. Reken die besparingen bij de marge die de bevriezing van de groeinorm oplevert, en je komt aan 3,2 à 3,4 miljard euro besparingen, zonder dat patiënten meer moeten betalen of artsen minder verdienen.”

Ziekenhuisfinanciering

Of de herziening van de ziekenhuisfinanciering en de nomenclatuur er komt, valt af te wachten. Feit is dat de roep om een hervorming steeds luider klinkt. Tijdens de vorige regeerperiode gaf aftredend minister van Sociale Zaken Laurette Onkelinx (PS) trouwens al een aanzet voor dat hervormingsproces.

Tot op heden financieren ziekenhuizen zich vooral via de ligdagprijs en de afdrachten die artsen van hun honorarium doorstorten. Dat volstaat blijkbaar niet, want vier op de tien ziekenhuizen in Vlaanderen schrijven momenteel rode cijfers. Al is dat slechts een momentopname. Een van de experts die we consulteerden, merkt op dat veel van die verlieslatende ziekenhuizen bezig zijn aan een forse, dure verbouwing.

In de aanslepende discussies over de ziekenhuisfinanciering botst het overlegmodel in de Belgische ziekteverzekering op zijn grenzen. Ziekenhuizen staan huiverachtig tegenover schaalvergroting, artsen willen niet inleveren omdat ze al zo veel afdragen aan het ziekenhuis waar ze werken, en de ziekenfondsen vrezen een toenemende kostprijs van onderzoeken in privépraktijken van artsen die de hoge afdrachten proberen te ontlopen.

Itinera pleitte er dan ook voor dat alle actoren de loopgraven zouden verlaten. Een beleid met concrete gezondheidsdoelstellingen, meer kosteneffectiviteit in de nomenclatuur en een ziekenhuisfinanciering die steunt op een vergoedingssysteem dat kwaliteit waardeert, is volgens Deneckere de sleutel voor duurzame hervormingen. Voorlopig is het nog niet zover en blijft het onduidelijk hoe groot de besparingsmarge wordt als de ziekenhuisfinanciering en de nomenclatuur worden herzien. Volgens de werkgeversvereniging Voka loopt die wel op tot 1 miljard euro. “Het is moeilijk te berekenen hoeveel elke maatregel apart kan opbrengen, maar op basis van internationale studies schatten wij 10 procent efficiëntiewinsten als realistisch in.”

Preventie loont

Intrigerend is het debat over preventie. Ook dat bestempelde de informateursnota van De Wever als een besparingsmechanisme. Meer inzetten op preventie leidt op het eerste gezicht tot extra kosten, maar bij nader inzien zorgt het voor besparingen. Een opvallend voorbeeld: elke 30 euro die in valpreventie voor bejaarden wordt geïnvesteerd, levert een besparing van 300 euro op.

Een detail: preventie is een bevoegdheid van de regio’s. Dus hoe kan dat federaal een besparing opleveren? “Preventie is meer dan kankerscreening en de financiering van campagnes”, zegt Deneckere. “Het zit in alle domeinen: milieu, mobiliteit, werk. Momenteel spendeert België van elke 100 euro zorguitgaven ongeveer 1 euro aan preventie. Het zou goed zijn als we preventie uit de vergeethoek halen en een inspanning doen om dat op te trekken tot het OESO-gemiddelde van 3 procent van de zorguitgaven.”

ROELAND BYL

“Elke 30 euro die in valpreventie voor bejaarden wordt geïnvesteerd, levert een besparing van 300 euro op”

“Het idee dat wij de beste ziekteverzekering van de wereld hebben, is in internationale vergelijkingen achterhaald”