Is de apotheker echt Robin Hood?

De apothekers spelen Robin Hood in de farmabusiness: stelen van de rijken om te geven aan de armen. Of in de praktijk: de patiënten goedkopere ‘generische geneesmiddelen’ meegeven in plaats van de voorgeschreven merkproducten. In de achterhoede wordt echter hevig gebakkeleid over winsten en beslissingsmacht.

Het is hommeles tussen de artsen en de apothekers. Zo hevig zelfs, dat de Algemene Pharmaceutische Bond ( APB) haar leden twee weken geleden tot één dag van burgerlijke ongehoorzaamheid opriep. Aanleiding was een artikel in de Artsenkrant, waarin de apothekers beschuldigd werden massaal andere, goedkopere geneesmiddelen aan klanten mee te geven dan wat de dokter had voorgeschreven. En dat zonder de arts te raadplegen. De apothekers dreigden prompt dat ze een dag lang álle voorschriften zouden omzetten in het goedkoopste alternatief dat op de markt was. Ondertussen luidt het officieus bij de APB dat de actie na overleg met artsen en het ministerie van Volksgezondheid werd afgeblazen.

De oorzaak van het Robin Hood-spektakel blijft nog steeds voor discussie zorgen. In apothekersjargon heten ze generieken, in behoorlijk Nederlands generische geneesmiddelen, in de volksmond witte producten. Het zijn geneesmiddelen die onder een andere naam op de markt komen omdat het patent is vervallen. En daarom zijn ze een pak goedkoper.

Steeds meer mensen ontdekken dat er na het vervallen van dat monopolie geld te verdienen valt met andermans ideeën. De Zwitserse farmareus Novartis, zelf actief in de innovatieve farmacie – richtte vorig jaar het zusterbedrijf Biochimie op, dat zich specifiek bezighoudt met de productie van generische geneesmiddelen. Maar ook in België steeg het aantal onafhankelijke generische producenten spectaculair. Enkele jaren geleden was er eigenlijk alleen Eurogenerics. Onlangs verenigde de marktleider, die in België naar schatting driekwart van de markt in handen heeft, zich met vijf andere producenten in de beroepsvereniging Belgian Generics Association ( BGA). Daarin zetelen ook Unicophar, Ratiopharm, Ethimed, Docpharma en 3DDD-Pharma.

Ethimed, 3DDD-Pharma en Docpharma zijn eigenlijk KMO’s die een gat in de markt zien, terwijl Eurogenerics, Unicophar en Ratiopharm tot internationale gespecialiseerde groepen behoren. Eén ding verbindt hen in hun plotse interesse: ze ruiken geld. “Binnen de vijf jaar verwachten we dat de markt van generische geneesmiddelen 30 miljard frank zal wegen,” zegt Lou Dybajlo, zaakvoerder van 3DDD-Pharma en dezer dagen spreekbuis van de BGA. “We rekenen erop dat zeker 20% van de geneesmiddelenmarkt binnen vijf jaar generisch zal zijn.”

Overheid wil kosten drukken

Er is nog veel werk. Vandaag is de Belgische markt voor generische geneesmiddelen goed voor amper 1,5 miljard frank. Dat boude groeiscenario heeft alles te maken met de besparingsmogelijkheden die de overheid in generische geneesmiddelen ziet. De BGA heeft het over een besparing van 3 tot 6 miljard frank; de studiedienst van de Christelijke Mutualiteiten houdt het vooralsnog op 1,5 to 2 miljard. Op een totaal van 90 miljard frank lijkt dat niet veel, maar het zijn net die miljarden die ruimte kunnen scheppen voor de terugbetaling van nieuwe geneesmiddelen.

De promotie van generieken is al langer een denkpiste om de budgetten in de hand te houden. Al in 1993 werd een programmawet goedgekeurd die aan de Belgische apothekers het substitutierecht verleende, zodat ze een merkgeneesmiddel dat een arts voorschrijft mogen vervangen door een goedkoper generisch alternatief. De uitvoeringsbesluiten van de wet laten echter nog altijd op zich wachten en zullen wellicht nooit het Staatsblad halen. Substitutie bleef dan ook verboden en het succes van generieken kwam er niet.

Het nieuwe systeem van referentieterugbetaling zou generieken eindelijk de impuls kunnen geven waar de markt op wacht. En dat stond op 31 maart 2001 wél in het Staatsblad. Dat betekent dat het Riziv zich vanaf 1 juni zal baseren op de (lagere) prijs van generische medicatie, als die als alternatief voorhanden is. Gevolg: voor de traditionele merkmedicijnen gaat het remgeld omhoog. De overheid hoopt dat patiënten massaal voor witte producten zullen kiezen, en zo voor een lagere gezondheidsfactuur zullen zorgen.

Wordt de apotheker nu armer?

Iedereen blij? Toch niet. Want eigenlijk zorgen generieken in de eerste plaats voor een verschuiving van budgetten, en wie daarvan zal profiteren, is nog onduidelijk. De artsen zijn volgens de CM de sleutelfiguren bij het rationeel geneesmiddelenverbruik. Al zegt Luc Hutsebaut van de studiedienst van de Christelijke Mutualiteiten (CM): “Jarenlang waren de artsenverenigingen niet bereid om over generieken te praten. Nu ze bijna verplicht worden, proberen ze alsnog een incentive uit de brand te slepen.” De apothekers van hun kant willen generische geneesmiddelen wel steunen, maar proberen met selectieve substitutie eveneens de sleutelrol te spelen. De traditionele farma-industrie wil zo weinig mogelijk omzet verliezen aan generische concurrentie. En sommige ziekenfondsen hebben belangen in de distributiesector via hun farmagroothandels.

De AVGI, Algemene Vereniging van Geneesmiddelenindustrie, titelde in haar jongste nieuwsbrief nog maar eens dat ‘Generieken geen mirakeloplossing’ zijn. Jarenlang predikten hun verkopers aan artsen de boodschap dat generieken slecht waren voor de innovatie. Artsen grijpen symposia aan om te bakkeleien over het privilege patiënten te onderzoeken en te bepalen welke medicijnen ze moeten krijgen. Daaraan mag niet worden getornd. Bovendien bestaan er in Duitsland en Groot-Brittannië beloningssystemen om artsen die rationeel voorschrijven aan te moedigen. In België worden artsen momenteel niet beter van een zuiniger voorschrijfgedrag; het valt te bezien of er iets zal veranderen zolang dat het geval is.

De apothekers verkregen wél garanties. Wettelijk hebben ze een marge van 31%, maar op generische producten kan die hoger liggen, zolang die in absolute waarde niet hoger ligt dan de marge op het origineel. Hun inkomen gaat dus niet omlaag. “Toch wel,” countert Philibert Poleunis, lid van het directiecomité van de APB. “Er komt een prijzenslag en als de prijzen van de merkmedicijnen dalen, zullen ook onze marges bij de generieken in absolute termen meedalen. Apothekers zullen dus wel degelijk in hun portemonnee voelen dat er rationeler wordt voorgeschreven.”

Is dat een van de redenen waarom de bij wet verboden substitutie nog steeds voor discussie zorgt? In theorie zouden apothekers kunnen proberen hun marges te maximaliseren door consequent te kiezen voor producten die hun het meeste opleveren. De apothekers proberen op dit ogenblik langs een zijweg nog een vinger in de pap te houden. Ze klagen dat ze door het toenemende aantal generische varianten niet alle producten in voorraad kunnen nemen. “Dat argument is onzin,” zegt de BGA. “Op dit moment zijn er 450 vormen van generische producten. De prijs voor de stockinkoop is lager, en wij garanderen 100% terugname wanneer het product voor de vervaldatum niet is verkocht. Bij de originelen is dat meestal maar 50%. Trouwens, als er meer generieken worden voorgeschreven, zal er minder plaats nodig zijn voor de merkmedicijnen.”

De apothekers vinden op het eerste gezicht wel gehoor bij Luc Hutsebaut van de CM. “De concurrentie groeit. Een aantal kleinere producenten is bezig marktaandeel te veroveren. Ik begrijp de apothekers, omdat ze voor sommige geneesmiddelen vijf tot zes producten in voorraad zouden moeten houden. Maar dat doet zich slechts bij enkele producten voor. Door de toenemende concurrentie zal de generieke markt wel saneren.”

Wie beslist over de selectie?

De apothekers stellen voor om in lokaal overleg met de artsen een selectie te maken van de generische geneesmiddelen die ze dan in voorraad zullen nemen. Minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke ( SP) lijkt die aanpak wel genegen. Maar niet iedereen is het met hem eens. Zo vreest de BGA dat de apothekers op die manier alleen oog zullen hebben voor de producten met de beste marges. Vrij vertaald: de generiekboeren willen liever de markt laten beslissen wie er overleeft. Al zegt Lou Dybajlo: “In een markt van 30 miljard frank is er plaats genoeg.”

Ook de CM maken voorbehoud bij de selectieplannen. “Selectie kan zinvol zijn, maar momenteel is er geen enkele objectieve maatstaf om de selectie te bepalen,” vindt Luc Hutsebaut.

Maar de apothekers begrijpen de discussie niet. “Onze vraag om overleg met de artsen op regionaal niveau, is volkomen fout geïnterpreteerd,” zegt Philibert Poleunis. “Dat apothekers op de grootste winstmarges zouden aansturen, is onzin. Wij willen gewoon service voor onze klanten. We worden inderdaad meermaals per dag beleverd door de groothandels, maar in veel gevallen zou de patiënt moeten terugkomen voor zijn antibioticum.”

Dat de regeling van referentieterugbetaling niet altijd het verhoopte resultaat oplevert, blijkt volgens Hutsebaut uit de praktijk. “In Noorwegen is de referentieterugbetaling na enkele jaren afgeschaft. Het effect op de budgetten bleek slechts zeer tijdelijk. De farmagroepen reageerden gewoon door de artsen meer nieuwe en duurdere specialiteiten te doen voorschrijven. Op lange termijn werkt het dus niet. Het resultaat was dat de patiënt ontevreden was over de verhoging van zijn bijdrage en zich afvroeg of het wel nodig is om de generische medicatie op zijn kosten te promoten.”

Een strijd voor niets

De BGA organiseerde deze week een persconferentie omdat de producenten zich bedreigd voelen. Ze garanderen in absolute cijfers dezelfde marges aan de apothekers. Doordat een producent als Glaxo SmithKline zijn prijzen vorige maand verlaagde, komt er een prijzenslag op gang. Het gevolg is dat de druk op de generische producenten toeneemt. Net als de artsen hebben zij vragen bij de machtspositie van de apothekers in het dossier. “Apothekers en groothandelaren trachten krampachtig vast te houden aan hun wettelijke marges omdat ze hun inkomen willen behouden. Die vraag is wel gerechtvaardigd, maar de apothekers zouden zich moeten afvragen of niet het hele huidige systeem op de helling moet worden gezet,” zegt Luc Hutsebaut. “In plaats van een puur economische marge op basis van hun omzet, lijkt me een gemengd systeem waarbij ook rekening wordt gehouden met hun prestaties in het kader van de volksgezondheid – advies, opvolging van geneesmiddelen en patiëntentrouw – veel ongevoeliger voor fluctuaties in het aanbod geneesmiddelen.”

Roeland Byl