‘Iedereen moet zijn verantwoordelijkheid nemen’

Maggie De Block heeft ambitieuze plannen met de ziekteverzekering. Nu de regering ruim een jaar in het zadel zit, voelt de zorgsector dat het menens wordt.

Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken Maggie de Block (Open Vld) mag dan Vlaanderens populairste politica zijn, de jongste weken groeit het aantal stemmen dat haar beleid op de korrel neemt. Afgelopen week was er heisa over de niet-terug-betaling van een borstreconstructie bij borstkanker. Voordien viel de besparing op het budget voor huisartsenwachtposten in slechte aarde bij de huisartsen. En half oktober kondigde de minister weliswaar aan dat “de begroting van de gezondheidszorg in 2016 op orde is”, maar werd ook duidelijk dat die begroting op ongebruikelijke wijze tot stand was gekomen. Bovendien staan in 2016 voor meer dan 400 miljoen euro besparingen in de ziekteverzekering gepland.

“Alle wettelijke stappen zijn gevolgd”, sust De Block. “Mijn droombegroting is dit niet, maar het zijn budgettair moeilijke tijden en iedereen moet zijn verantwoordelijkheid nemen. Ik kon het begrotingsvoorstel van het Verzekeringscomité niet goedkeuren omdat het al goedgekeurde besparingen naast zich neerlegde.”

Moderniseren in besparingsklimaat

De reacties zijn niet onlogisch. De regering-Michel is ambitieus voor de ziekteverzekering. “Tijdens deze legislatuur zal de nadruk voornamelijk worden gelegd op een grondige hervorming van diverse aspecten van de structuur van onze gezondheidszorg”, staat in het regeerakkoord. Een structurele hertekening van een systeem dat al vijftig jaar dienstdoet? Dat is veel werk terwijl de besparingsdruk door de Europese begrotingsdoelstellingen bijzonder groot is. Zo’n paradox lokt reacties uit.

Tijd om die reacties aan de minister voor te leggen. Ze benadrukt keer op keer dat voor haar de rode draad is dat patiënten er beter van moeten worden. “Alle actoren moeten besparen, maar patiënten worden ontzien. We kiezen die aanpak omdat zij in België al een grote persoonlijke factuur hebben. Die is er de oorzaak van dat 8,4 procent om financiële redenen zorgen uitstelt. Voor een land dat prat gaat op de goede kwaliteit van de zorgen, is dat onaanvaardbaar.”

De hervormingsambities van het regeerakkoord heeft de minister vertaald in een aantal grote werven (zie kader). De Block gaf al aan dat ze akkoorden wil sluiten met de diverse groepen in de zorg. Exemplarisch is het Toekomstpact met de farmasector waarin de krijtlijnen voor de komende jaren staan. Dat bevat zowel snellere prijsdalingen voor de geneesmiddelen waarvan het octrooi is verstreken, als een daling van de belasting op de omzet. Bovendien belooft het pact ook dat de 350 miljoen euro die zo jaarlijks wordt bespaard, geïnvesteerd wordt in een betere toegang voor patiënten tot nieuwe geneesmiddelen.

Voor Paul Callewaert, voorzitter van de Socialistische Mutualiteiten, gaat dat niet ver genoeg. “Wij vinden het een goede zaak dat er investeringen in innovatie zijn afgesproken, maar we denken dat er nog ruimte was om het geneesmiddelenverbruik doelmatiger te maken. Over het veralgemenen van volumebeperkingen, het voorschrift op stofnaam of het substitutierecht wordt bijvoorbeeld niet gepraat.”

“Over het Toekomstpact is zes maanden onderhandeld”, reageert De Block. “Dat was niet gemakkelijk, maar blijkbaar zijn we het enige land in Europa waar zoiets mogelijk is. Voor ons was het essentieel de toegang tot innovatieve geneesmiddelen te verbeteren.” De minister onderlijnt het economische belang van het akkoord. Het pact biedt zuurstof aan de farmasector in ons land, een belangrijke werkgever en motor voor innovatie en de kenniseconomie.

Het Toekomstpact is ondertekend door zowel de klassieke farma-industrie als de producenten van generische geneesmiddelen. Opmerkelijk is dat het pact doelstellingen vastlegt voor de komende drie jaar. “Dat is nieuw”, weet Joris Van Assche van Febelgen, de beroepsvereniging van genericaproducenten. “Uiteraard betekent de fameuze patent cliff dat we een onmiddellijke prijsdaling krijgen. Dat kost aan de generische industrie 60 miljoen euro. Maar wij zien daar vooral een opportuniteit in.”

Sleutelwerf e-Gezondheid

Half oktober pakte De Block uit met het dossier e-Gezondheid. Die werf is nauwelijks te overschatten, omdat ze mee het succes bepaalt van de andere moderniseringsplannen waarvan het kabinet droomt. Het basisidee is dat voor het realiseren van administratieve vereenvoudiging een goede gegevensdeling noodzakelijk is.

Tijdens de voorstelling van het e-Gezondheidplan waren alle betrokkenen enthousiast. Maar er is ook sporadisch verzet tegen een werf die op alle terreinen het verschil moet maken. “Technische obstakels zorgen voor vertraging”, zegt Marc Moens van het artsensyndicaat BVAS. “Bovendien is er grote aandacht voor het globaal medisch dossier voor huisartsen, maar voor toepassingen voor artsen-specialisten is er weinig geregeld.”

De minister benadrukt dat het actieplan e-Gezondheid een stappenproces is. De Block: “We hebben dat plan nu verbeterd, we halen er de kinderziektes uit en de monitoring tijdens de opstartfase is een actiepunt. Voor de rest is het uiteraard de bedoeling dat specialisten betrokken zijn bij de uitwisseling van gegevens. Dat gebeurt ook. Het elektronische voorschrift Recipe, de elektronische facturatie en de e-healthbox zijn ook voor hen bedoeld.”

Drie op een rij

Op het actielijstje voor dit parlementair jaar heeft De Block ook de hervorming van de zorgberoepen staan. De wet die de taakverdeling in de zorg regelt, dateert van 1967. Heel de sector vindt dat die aan herziening toe is. Peter Degadt, topman van de ziekenhuiskoepel Zorgnet Vlaanderen: “De organisatie van het werk klopt niet meer met de realiteit. Vroeger was er een arts en verpleegkundige, vandaag zijn er multidisciplinaire teams. Vooral voor de verpleegkundigen moeten we de taken ruimer definiëren.”

Ook de artsen zijn vragende partij, al was het maar om meer tijd te kunnen vrijmaken voor hun patiënt. Marc Moens: “Een aantal beroepsgroepen wil meer autonomie en niet meer op voorschrift werken. We gaan ervan uit dat taken meer gedelegeerd worden, maar de vraag is onder meer wie wat moet doen. In het algemeen stellen we ons constructief op, maar we merken toch hoe een paar verkeerde uitspraken de verstandhouding snel kunnen verzuren.”

“Het is een kwestie van de wetgeving aan te passen aan de realiteit”, zegt ook de minister. “We zitten in een fase van verkennende gesprekken met de zorgberoepen. We willen stap voor stap gaan. Voor alle duidelijkheid: de diagnosestelling blijft een zaak van artsen.”

Deze werf is niet los te zien van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, net als de herziening van de nomenclatuur. “Een taskforce zal erop toezien dat die twee werven samen vooruit kunnen gaan”, zegt De Block. “De taskforce komt er pas als er een grondplan van de drie werven is, vermoedelijk in 2016. ”

De ziekenhuisdirecteurs zullen dat graag horen. Zij zijn vragende partij voor meer richtingaanwijzers over hoe het verder moet met de ziekenhuisfinanciering. In april legde minister De Block streefdata vast voor de delen van de modernisering. Een van de sleutelelementen is dat niet elk ziekenhuis alles moet aanbieden. Er moet nog meer een onderscheid komen tussen ziekenhuizen die basiszorg aanbieden en ziekenhuizen voor gespecialiseerde zorg. In het ideale landschap dat De Block naar voren schoof, wordt die hiërarchie mogelijk door meer samenwerking in netwerken. Peter Degadt van Zorgnet Vlaanderen: “We moeten wel weten wat ze bedoelt met ‘netwerk’. Kan dat van Veurne tot Maaseik lopen, of is dat meer geografisch gebonden? We kijken daarvoor naar de minister, maar blijven wat op onze honger zitten.”

“Ondertussen weet het terrein wat we willen”, nuanceert De Block. “We beginnen niet van een leeg blad, maar gaan wel naar een nieuw zorglandschap. We willen rekening houden met de samenwerkingen die er al zijn. We hebben ook duidelijk aangegeven dat het niet om een besparingsoperatie gaat. We nemen geen middelen van ziekenhuizen af, want ze zijn nu al ondergefinancierd.”

In de hervormingsplannen staat ook een passage die de prestatiegedreven financiering in ziekenhuizen wil wijzigen. Uiteindelijk zouden er drie categorieën komen waarbij geldt: hoe meer het gaat om standaardzorg, des te groter het forfaitaire aandeel in de financiering. Daarom hangt deze werf ook samen met de hervorming van de nomenclatuur. Hoe lastig dat is, blijkt uit de impasse waarin die hervorming tijdens de vorige legislatuur geraakte. De commissie die zich met de herziening van de nomenclatuur zou bezighouden, bleef dode letter.

“De hervorming van de nomenclatuur hangt met alle werven samen”, zegt Degadt. “Daarom verwacht niemand volgend jaar al een resultaat, maar feit is dat je nooit samenwerking en echte ziekenhuisnetwerken kunt krijgen als je de artsen niet overtuigt. Een recente enquête van Artsenkrant geeft aan dat 80 procent van de artsen het systeem wil moderniseren. Zodra de nomenclatuur ter sprake komt, daalt echter het enthousiasme. We zitten op een kantelpunt: als het nu niet vooruitgaat, dreigt de reflex om alles bij het oude te houden opnieuw terrein te winnen.”

Met een zucht legt De Block uit dat ze wel sneller vooruit wil, maar dat er ook bijzonder veel werk op de plank ligt. “Dit is geen eenvoudige klus. De nomenclatuur bestaat uit 24.000 codes en toch zijn er voor sommige handelingen geen codes. We zoeken naar eenvoudiger classificaties waarbij de vergoeding is samengesteld uit een deel voor de intellectuele prestatie en een deel voor het praktijkgedeelte. Maar over onze ideeën moet nog onderhandeld worden en dat vergt tijd. Eén ding is zeker: zoals de nomenclatuur nu is, kan ze niet blijven, want ze is niet enkel complex maar ook verouderd.”

Pact met ziekenfondsen

Ook het meerjarentraject van de ziekenfondsen staat op de agenda. In een gedigitaliseerde gezondheidszorg is een discussie over de rol van de ziekenfondsen en de vergoeding die ze daarvoor krijgen actueler dan ooit. Er is een conceptnota van de minister. Minder loketfunctie en een meer adviserende rol, hogere efficiëntie en meer evidence based terugbetalingen in de aanvullende verzekering zijn de sleutelwoorden. Het kabinet inventariseert nu de reacties van de ziekenfondsen.

“We vinden de discussie over de rol van ziekenfondsen positief”, zegt Xavier Brenez, voorzitter van de landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. “Maar de extra taken staan naast een besparingsoefening die al is begonnen onder Onkelinx. De ziekenfondsen moeten tussen 2012 en 2018 meer dan 1 miljard of 19 procent van hun middelen inleveren. In die context vragen om extra investeringen, is moeilijk. We zijn niet tegen een pact, maar we willen graag meer overleg over de besparingen.”

“We hebben aan het Rekenhof een audit gevraagd, zowel over de financiële werking van de ziekenfondsen als van onze eigen diensten”, reageert De Block. “Wat de werkingskosten betreft, wil ik opmerken dat we in 2015 van de ziekenfondsen een inspanning van 20 miljoen vroegen en in 2016 een besparing van 50 miljoen. Hun werkingskosten bedragen 1,1 miljard, dat gaat dus slechts over enkele procenten. De overheidsdiensten moeten veel meer inleveren.”

Toch maken de ziekenfondsen zich zorgen. “De geloofwaardigheid van het overleg staat onder druk”, zegt Paul Callewaert. “Nauwelijks waren de gesprekken over het meerjarentraject van de ziekenfondsen opgestart, of er kwam een voorstel om de uitkeringen te verstrengen. In juni volgden 100 miljoen extra besparingen en voor de uiteindelijke Riziv-begroting voor 2016 legde het kabinet het voorstel van het Verzekeringscomité naast zich neer. De bakens verzetten, kost geld. We zien besparing na besparing. Zonder structureel financieringsplan, vrezen we voor de toegankelijkheid van de zorg.”

“Om de toegankelijkheid te garanderen, is de derde-betalersregeling nu verplicht”, reageert de minister. “Uiteindelijk moet iedereen zijn verantwoordelijkheid nemen en de tering naar de nering zetten. Dit is niet mijn droombudget, maar deze regering kan de begrotingseisen van Europa niet naast zich neerleggen. Trouwens, ik heb het destijds op het departement Armoedebestrijding ook wel eens moeten doen met slechts 40 procent van de afgesproken welvaartsenveloppe. Soms kan het nu eenmaal niet anders.”

Roeland Byl

Het dossier e-Gezondheid zal mee het succes bepalen van de andere moderniseringsplannen waarvan het kabinet droomt.

“80 procent van de artsen wil het systeem moderniseren. Zodra de nomenclatuur ter sprake komt, daalt echter het enthousiasme” – Peter Degadt, Zorgnet Vlaanderen