Hospitalisatie op kosten van de verzekeraar

Over de hospitalisatieverzekering is er de jongste tijd heel wat te doen geweest. Niet vreemd als u weet dat de kosten van de gezondheidszorg meer en meer de pan uitswingen. Een stand van zaken.

Bart en Karen hebben net een blijde gebeurtenis achter de rug. Karen is bevallen van hun eerste kindje, een gezonde dochter. Karen heeft gekozen voor een luxekamer om met volle teugen te genieten van haar eerste kindje. Als ze samen met dochter Noor al enkele weken thuis is, valt de rekening van het ziekenhuis in de bus. En die is niet van de poes. In totaal moet er 619,74 euro worden opgelegd. Hadden Bart en Karen een hospitalisatieverzekering afgesloten, dan hadden ze van die kosten een flink stuk kunnen recupereren.

Een aanvullende verzekering

In België zijn er twee systemen die een patiënt helpen om de kosten van de gezondheidszorg te betalen. Enerzijds is er de wettelijke ziektekostenverzekering, die wordt gefinancierd door sociale bijdragen en belastingopbrengsten. Anderzijds is er de private hospitalisatieverzekering, die wordt gefinancierd door verzekeringspremies en die geldt als aanvulling op de wettelijke verzekering. Een hospitalisatie- polis vergoedt de medische kosten (exclusief de overeengekomen franchise) ten gevolge van een ziekenhuisverblijf die ten laste blijven van de patiënt na tussenkomst van de sociale zekerheid. Een dergelijke polis is meer dan ooit een noodzaak, rekening houdend met de toenemende kosten van een ziekenhuisopname. Momenteel hebben bijna vier miljoen mensen in België een hospitalisatieverzekering, hetzij op individuele basis, hetzij in het kader van een groepsverzekering via hun werkgever. Individuele polissen kunt u afsluiten bij een private verzekeraar of bij een ziekenfonds. Collectieve polissen worden enkel via private verzekeraars aangeboden.

Private verzekeraar of ziekenfonds?

Zoals blijkt uit onze vergelijkende tabellen, zijn er belangrijke verschillen tussen de private verzekeraars en de ziekenfondsen. In algemene regel kan worden gesteld dat de polissen van de ziekenfondsen een minder uitgebreide dekking geven. Daar staat dan wel tegenover dat de ziekenfondspolissen een stuk goedkoper zijn. Ziekenfondsen bieden dus een basisverzekering aan voor een lage premie. Vooral wie geen verzekering kan krijgen bij een private verzekeraar omwille van zijn medische toestand (groot risico), heeft beter een minder goede basisverzekering dan helemaal geen verzekering.

In andere gevallen kiest u beter voor de duurdere, maar volledigere polis bij een private verzekeraar. De jongste jaren stellen we wel vast dat de hospitalisatiepolissen van ziekenfondsen een steeds ruimer wordende dekking aanbieden.

Welke factoren bepalen de premies?

De premies van een hospitalisatieverzekering worden bepaald door volgende factoren: de leeftijd, het geslacht, de medische voorgeschiedenis, de hoogte van de franchise en het individuele of collectieve karakter van de polis.

1. Leeftijd. Sluit u een hospitalisatieverzekering af bij een private verzekeraar, dan wordt er in eerste instantie gekeken naar de leeftijd van de verzekeringnemer op het ogenblik waarop de verzekering wordt afgesloten (de instapleeftijd). Hoe lager de instapleeftijd, hoe lager de levenslange premie. In de kleine lettertjes staat echter meestal te lezen dat “algemene tariefaanpassingen nog wel mogelijk zijn wanneer de evolutie van de kosten in de gezondheidszorg dat vereist.” Wie zich individueel wil verzekeren, doet er dus goed aan daar op tijd mee te starten. Maar zelfs voor jonge gezonde dertigers bedragen de jaarpremies toch al vlug 180 à 200 euro. Voor iemand die begint op 65 jaar of later, spreken we al snel over een jaarpremie van 800 à 1000 euro.

Sluit u een hospitalisatieverzekering via een ziekenfonds, dan speelt de leeftijd ook een rol, maar er wordt een oplopende premiestructuur gehanteerd. Naarmate u ouder wordt, neemt met andere woorden de premie toe. Er zijn trouwens ook enkele private verzekeraars, namelijk Mercator Verzekeringen en Fidea, die zo’n oplopende premiestructuur hanteren.

2. Geslacht. Tot een instapleeftijd van 50 jaar betalen vrouwen een hogere premie dan mannen. Dat komt door het ‘risico’ op zwangerschap en bevalling. Eenmaal boven de 50 jaar, worden de rollen omgekeerd, dan betalen mannen meer dan vrouwen. Vrouwen leven immers langer en kunnen dus ook langer premies betalen.

3. Medische voorgeschiedenis. Als de door u ingevulde medische vragenlijst uitwijst dat u al verschillende ziektes of operaties hebt ondergaan, dan kunnen er aanzienlijke bijpremies worden aangerekend. Op basis van uw medische voorgeschiedenis kan een hospitalisatieverzekeraar zelfs weigeren u te verzekeren.

4. Hoogte van de franchise. Bij de meeste polissen kunt u zelf de hoogte van de franchise (het bedrag van de kosten dat u zelf moet betalen) kiezen. Hoe hoger de franchise, hoe lager de premies. Beslist u bijvoorbeeld om de eerste 100 euro zelf te betalen, dan kunt u al vlug een korting van 15 % op de premies genieten.

5. Individuele of collectieve polis. Een hospitalisatieverzekering gesloten via de groepsverzekering van uw werkgever is een stuk goedkoper dan een individuele polis. Bovendien worden de premies dan ook nog eens betaald door uw werkgever. Voor een veertigjarige man, bijvoorbeeld, bedraagt de instappremie bij KBC 139 euro voor een collectieve polis en 251 euro wanneer hij een individuele verzekering sluit. Dat komt omdat aangeslotenen in een groepsverzekering maximaal tot aan hun pensioen verzekerd blijven.

Waarop moet u letten?

Bij de keuze van een hospitalisatiepolis is het belangrijk rekening te houden met de volgende elementen.

1. Gebeurt de terugbetaling van de hospitalisatiekosten op basis van de ‘volledige factuur’?

Meer en meer verzekeraars betalen de volledige ziekenhuisfactuur, zelfs wanneer de wettelijke ziekteverzekering (Riziv-tussenkomst) op een of andere post van de factuur niet tussenkomt. Op die manier moet u bijvoorbeeld geen supplementen meer betalen voor de geneesmiddelen die de ziekenhuisarts heeft voorgeschreven en worden medische hulpmiddelen (pijnpompen, prothesen,…) vergoed. De meeste private verzekeraars hanteren dat principe.

Bij ziekenfondsen liggen de zaken anders. Zij betalen de kosten terug op basis van het zogenaamde Riziv-principe. Dat wil zeggen dat men elke detailpost van uw hospitalisatiefactuur in detail gaat bekijken en in totaal minder terugbetaalt. Betaalt het Riziv een bepaalde kost niet terug, dan zal ook het ziekenfonds dat niet doen. Zo zal bijvoorbeeld de kostprijs van een morfinepomp (ongeveer 7000 euro) niet vergoed worden.

2. Worden de voor- en nabehandelingskosten terugbetaald?

Kijk ook na in hoeverre de polis de pre- en posthospitalisatiekosten terugbetaalt. Goede polissen komen immers tussen voor de ambulante medische kosten die verband houden met de hospitalisatie. Denk bijvoorbeeld aan de facturen van voorafgaande medische onderzoeken en kinesitherapiebehandelingen na een medische ingreep. Hou er wel rekening mee dat deze periode niet onbeperkt is. Goede polissen betalen ambulante medische kosten twee maanden voor de hospitalisatie en zes maanden na de hospitalisatie.

3. Voorziet de polis in een speciale regeling voor zware ziektes?

Een goede hospitalisatiepolis voorziet ook een bijzondere regeling voor een aantal zware ziektes, zoals kanker, suikerziekte en leukemie. Een goede polis vergoedt immers de kosten voor alle geneesmiddelen, medische en paramedische behandelingen die een arts in het kader van die zware ziekte verstrekt of voorschrijft. Zowel de ziekenhuisrekeningen als de kosten van ambulante verzorging die buiten de periode van voor- en nabehandeling vallen, worden terugbetaald.

4. Betaalt de polis ook terug bij een daghospitalisatie?

Meer en meer medische ingrepen gebeuren via een ‘one-day-clinic’ waarbij u ‘s morgens naar het ziekenhuis gaat en dezelfde dag nog naar huis mag. Goede hospitalisatiepolissen geven ook een dekking als u niet overnacht in het ziekenhuis.

5. Geniet u ook in het buitenland een dekking?

Een goede hospitalisatiepolis voorziet in een bijstandsverzekering die in het buitenland instaat voor hulp en repatriëring van het slachtoffer en zijn familie. Het is immers vooral bij dure hospitalisaties in het buitenland dat een goede verzekering haar nut bewijst.

6. Hoe zit het met de dekking van zwangerschappen?

Voor vrouwen is het heel belangrijk om de clausules met betrekking tot zwangerschappen door te nemen. Soms worden gewone bevallingen immers uitgesloten en zijn alleen keizersneden of bevallingen met complicaties verzekerd. Kijk ook naar de wachttijd voor een bevalling. Die bedraagt meestal negen maanden na het sluiten van de polis. Dat wil zeggen dat de verzekering niet zal tussenkomen bij een bevalling binnen de negen maanden na het afsluiten van de polis. De wachttijd kan echter oplopen als de vrouw alleenstaande is of ongehuwd samenwoont.

7. In welke gevallen kan de verzekeraar de polis opzeggen?

De gevallen waarin een verzekeraar de polis kan opzeggen, vindt u terug in de ‘algemene voorwaarden’. Een goede polis is een polis die alleen door de verzekeraar kan worden opgezegd bij wanbetaling van de premies door de verzekeringnemer. U vermijdt beter de verzekeraars die een opzeggingsmogelijkheid voorzien indien de verzekerde persoon frequente en langdurige ziekenhuisopnames ondergaat. Strikt wettelijk (zie artikel 31 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst) is het trouwens verboden voor een verzekeraar om een levens- of ziekteverzekering op te zeggen na een schadegeval. Maar verzekeraars gaan soms subtieler te werk en zeggen een polis op om een andere clausule uit het contract, net na een jaar waarin u veel schade hebt aangegeven.

Johan Steenackers