De ziekteverzekering loopt minder mank

De volmachten die minister van Sociale Zaken Rudy Demotte een jaar lang mocht gebruiken, hebben de ziekteverzekering geen windeieren gelegd. De uitgaven in 2005 bleven binnen de voorziene budgetten. Zijn nieuwe volmachten een goed idee?

Deze dagen houdt de vogelgriep het kabinet van minister van Sociale Zaken Rudy Demotte (PS) in de greep. Maar ook een jaar geleden was het leven op het kabinet erg hectisch. In maart 2005 schreven de juristen van Sociale Zaken koortsachtig aan de zogenaamde gezondheidswet. Er hing toen een crisissfeer op het kabinet, omdat de ziekteverzekering in 2004 diep in het rood was gegaan. Al in oktober van dat jaar werd duidelijk dat er een ontsporing in het budget zou zijn. Dus kondigde minister Demotte voor het jaareinde de ene na de andere besparingsmaatregel af. Om de schade alsnog te beperken. Zonder resultaat: uiteindelijk overschreed de ziekteverzekering in 2004 haar budget met 513 miljoen euro.

De paniekstemming die volgde, culmineerde vorig jaar in de gezondheidswet. Om de herhaling van een rampscenario te voorkomen, kreeg Demotte tijdelijk zelfs speciale volmachten. In 2005 zou de rekening kloppen, desnoods dankzij centralistisch opgelegde maatregelen.

Via de volmachten hoopte de regering ook structurele besparingen door te voeren zonder het gebruikelijke getouwtrek tussen de verschillende actoren in de ziekteverzekering. Precies dat territoriumdenken tussen artsen, ziekenfondsen, geneesmiddelenindustrie, ziekenhuizen en apothekers verlamde in het verleden vaak de besparingsmechaniek van onze gulzige gezondheidszorg (zie kader: Het rekenhof is ontevreden). Het duurde uiteindelijk tot na de paasvakantie voordat de tekst van de loi santé een waterdichte wettekst werd. Van die tussentijd profiteerden lobbyisten om de scherpste kantjes weg te slijpen, maar op 27 april 2005 gaf het parlement zijn fiat.

Nu, zowat een jaar later, scoort Rudy Demotte bij zijn collega’s goede punten omdat hij het beoogde resultaat ook bereikte. In 2005 gaf de ziekteverzekering naar schatting 17,4 miljard euro uit. Hoewel dat voorlopige cijfer slechts is gebaseerd op extrapolaties van de facturen van de eerste vijf maanden van vorig jaar, wijst alles erop dat het uiteindelijke prijskaartje van de ziekteverzekering in 2005 binnen zijn begrotingsdoelstelling blijft. Dat staat in schril contrast met het rampjaar 2004. De vraag is: komt dat dankzij of ondanks de volmachten?

Hoeveel brengen de volmachten op?

Het volmachtenbeleid was beperkt in tijd. Minister Demotte had acht maanden om zijn speciale bevoegdheden te gebruiken voor het doordrukken van besparingsmaatregelen. De duurtijd van de speciale maatregelen genomen bij volmacht was bovendien beperkt tot 31 december van dit jaar, tenzij ze werden bekrachtigd voor 1 januari 2006. Dat gebeurde ook met sommige maatregelen. Op 27 december 2005 kregen vier van de zeventien Koninklijke Besluiten die Demotte nam via het volmachtenregime, een structureel karakter: (1) de begrotingsopmaak zal nooit meer dezelfde zijn, (2) de patiënt blijft meer remgeld betalen voor zijn geneesmiddelen als er een goedkoper alternatief bestaat, (3) de geneesmiddelenindustrie betaalt ook na 2006 een uitzonderlijke heffing van 1,5 % op zijn omzet, (4) artsen die de aanbevelingen voor rationeel voorschrijven niet volgen, worden uiteindelijk bestraft.

Dat het budgettaire fiasco van 2004 vorig jaar werd vermeden, is nochtans niet alleen te danken aan de ministeriële volmachten. Van de besparingen, vorig jaar goed voor 492 miljoen euro, dateert een rist maatregelen nog van 2004. Trouwens, de minister sprong opvallend voorzichtig om met het volmachtenstelsel. Zo gebruikte Demotte voor de hervorming van het stelsel van de maximumfactuur geen volmachten, hoewel hij dat volgens artikel 58 van de gezondheidswet wel degelijk kon. De uitbreiding van de maximumfactuur zorgde trouwens niet voor een besparing, maar voor een meerkost van naar schatting 50 miljoen euro.

Van een deel van de genomen besparingsmaatregelen moet de budgettaire impact zich nog laten voelen. De hogere remgeldplafonds gelden nog maar sinds 1 november 2005 en de evaluatie van het rationele voorschrijfgedrag van artsen start pas vanaf 1 april. “Maar de volmachtenaanpak heeft wel gewerkt,” vindt Marc Justaert, voorzitter van de Christelijke Mutualiteiten (CM). “Vooral de heffingen die de farma-industrie betaalde en de afschaffing van de urgentiehonoraria voor radiologie en klinische biologie hadden een budgettaire impact in 2005.” Jan Van Emelen, directeur van de studiedienst van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ), vermoedt echter dat vorig jaar vooral het afschrikeffect van de volmachten speelde. “En het uitblijven van een griepepidemie had een gunstig effect op de uitgaven,” zo stelt hij.

Wat zeggen de cijfers? De afschaffing van de urgentiehonoraria leverde het Riziv een besparing van 38 miljoen euro op. Via de speciale heffing op de omzet van de geneesmiddelenindustrie kwam daar nog eens 43,8 miljoen euro bij. Niet spectaculair op een budget van 17,4 miljard euro. Wat hebben de volmachten in 2005 dan wel opgeleverd? Demotte: “De volmachten maakten een snelle hervorming van de procedure voor het opmaken en controleren van de begroting van de gezondheidszorg mogelijk. De nieuwe procedure heeft tot doel de uitgaven beter op te volgen, zodat we bij een overschrijding snel maatregelen kunnen nemen.”

We gaan anders budgetteren

Voor het opstellen van de begroting van de ziekteverzekering in 2006 hanteerde het Riziv al de nieuwe procedure. De regeling – ondertussen bekrachtigd voor toekomstig gebruik – maakt komaf met de gangbare praktijk van de vorige jaren. Daarbij legde het Verzekeringscomité een wenslijstje van de ‘zorgverstrekkers’ voor aan de Algemene Raad van het Riziv. Die Algemene Raad – waar de financiers van de ziekteverzekering meer macht hebben – keurde het budget dan goed, terwijl de eigenlijke verdeling van het extra geld pas achteraf gebeurde in het Verzekeringscomité en in de overeenkomstencommissies waar de zorgverstrekkers in zetelen. Wie het hardst riep, was daarbij zeker niet in het nadeel.

Demotte regelde in een volmachtenbesluit van 17 september 2005 dat de Algemene Raad tegen voor de eerste maandag van oktober een gedetailleerd budget per deeltak moet krijgen van het Verzekeringscomité. Dit betekent dat het Verzekeringscomité meteen al rekening moet houden met de groeivoet die de regering vastlegt. De commissie voor de begrotingscontrole wint bovendien aan invloed, want de nieuwe regeling voorziet ook in een permanente (lees: driemaandelijkse) evaluatie die snelle bijsturing van het budget ziekteverzekering moet toelaten. Dat laatste is voorlopig nog theorie, al kregen de leden van het Verzekeringscomité twee weken geleden wel het eerste evaluatieverslag, een turf van goed 15 centimeter dik. Daarmee gebeurt niets, omdat de uitgaven binnen de groeimarge bleven.

De impact van de nieuwe procedure is op dit moment moeilijk te meten, maar de betrokken partijen beschouwen haar wel als de belangrijkste wijziging die is doorgedrukt via de volmachten. Marc Justaert: “De nieuwe begrotingsprocedure is een structurele verbetering. Ze betekent weliswaar meer werk voor de administratie, maar verder zie ik er weinig graten in. Al kan ik me voorstellen dat ook het parlement graag zijn zeg had gedaan in een structurele aanpassing.”

Artsen aan de leiband

De artsen zijn allerminst gelukkig met de nieuwe aanpak. Marc Moens, voorzitter van het artsensyndicaat BVAS: “Eigenlijk krijgt de Algemene Raad de bevoegdheid om op detailniveau in te grijpen. Dat zet de artsen in de begrotingsopmaak meer buiten spel. Wij hebben in de Algemene Raad namelijk enkel een raadgevende stem, geen stemrecht. Dat staat in contrast met de belofte van de minister om ons een grotere rol toe te kennen bij de begrotingsopmaak.”

Nochtans ontstond de grootste commotie bij het artsencorps door een besluit uit 2004 om de indexaanpassing van artsenhonoraria te koppelen aan het gebruik van antibiotica. Omdat het artsencorps de doelstelling om 30 % minder antibiotica voor te schrijven niet haalde, weigerde de minister in de zomer de honoraria aan te passen. Het was de belangrijkste reden waarom de dokters in september op straat kwamen. Pas eind vorig jaar bedaarden de gemoederen. Toen tekenden de artsensyndicaten een nieuw tariefakkoord met de mutualiteiten, dit keer zonder de indexaanpassing te koppelen aan een voorwaarde.

Dat is ook overbodig, want minister Demotte legde de artsen in september al aan de leiband. “We hebben de responsabilisering van de zorgverstrekkers verbeterd en rationeel voorschrijven in de wetgeving ingevoerd,” benadrukt hij. Het volmachtenbesluit dat de artsen verplicht een bepaald percentage goedkope geneesmiddelen voor te schrijven, zal ongetwijfeld een impact hebben op het voorschrijfgedrag. Zo moeten bijvoorbeeld huisartsen in 27 % van de gevallen een goedkoop alternatief voorschrijven. Elke voorschrijver wordt na zes maanden geëvalueerd. Wie de vooropgezette norm niet haalt, mag een grondige doorlichting van zijn praktijk en een financiële boete verwachten. “Het verzet hiertegen blijft groot,” weet Moens. “Of die maatregel zal werken, hangt samen met de vraag hoe de controleurs van de controledienst van het Riziv zich gedragen. Zullen ze zich ontpoppen tot praktijkbegeleiders of gedragen ze zich als een blinde straffende engel?”

Farmasector protesteert niet

Verscheidene jaren al is de relatie tussen de minister van Sociale Zaken en de geneesmiddelenindustrie behoorlijk troebel. De winstgevende farmanijverheid is immers een makkelijke prooi voor het vinden van besparingen. Bovendien heeft het geneesmiddelenbudget traditioneel het grootste aandeel in de overschrijdingen van de ziekteverzekering. “Dat hoeft niet te verwonderen als je systematisch de uitgaven van geneesmiddelen onderbegroot,” argumenteert Leo Neels, algemeen directeur van de beroepsvereniging Pharma.be. “Trouwens, eigenlijk klopt het budget van de ziekteverzekering in 2005 dankzij de cheque die de farmaceutische nijverheid betaalde. Wij kregen voor 193,8 miljoen euro extra heffingen te slikken.”

Via een volmachtenbesluit zadelde Demotte de geneesmiddelenindustrie op met een structurele omzetheffing van 1,5 % bovenop de gebruikelijke Busquintaks van 3,5 % en een bijzondere heffing van 5,52 %. Dat leidt vreemd genoeg niet tot een woede-uitbarsting in de farmalobby, maar veeleer tot het roken van de vredespijp. “Voor ons waren de volmachtbesluiten niet zo’n probleem,” weet Leo Neels. “Eigenlijk vielen de belangrijkste besparingen voor geneesmiddelen onder de gewone maatregelen in de gezondheidswet.”

Welke maatregelen? De vervroegde prijsdaling van geneesmiddelen ouder dan twaalf jaar leverde ongeveer 46 miljoen euro op. Voorheen lag die ouderdomsdrempel op vijftien jaar. De verlaging van de basis voor de referentieterugbetaling betekende 22 miljoen euro extra. De toepassing van het systeem op verschillende vormen (pil, poeder…) van dezelfde molecule moet dit jaar 28,4 miljoen euro opleveren. De invoering van het roemruchte ‘kiwimodel’ zou in 2006 moeten zorgen voor amper 7,5 miljoen euro besparing.

Maar Neels blijft positief: “We hebben met de regering afgesproken om een realistischer geneesmiddelenbudget op te maken,” zegt hij. “Overschrijdingen worden zo minder waarschijnlijk. Dat rekenwerk doen we samen met een werkgroep in het Riziv. We hebben de indruk dat die aanpak werkt. We betaalden voor 2006 bovendien de som van 79 miljoen euro bovenop de gecombineerde heffing van 9,73 %. Daarmee injecteren we in het budget van de 2006 toch zo’n 314,5 miljoen euro. Daar staat tegenover dat het daar dit jaar ook bij zal blijven.”

De makers van generische geneesmiddelen reageren toch negatiever op de gezondheidswet en het daaraan gekoppelde volmachtenbeleid. De uitbreiding van het referentiesysteem leverde geen spectaculaire groei van de markt op, terwijl de daling van de terugbetalingsbasis wel een aderlating betekende. “In eenheden groeit de verkoop van generische geneesmiddelen wel, maar in waarde blijft ons marktaandeel gelijk,” zegt Jef Hus, ondervoorzitter van de beroepsvereniging Febelgen. “De prijsdalingen leveren problemen op met onze rentabiliteit. Omdat wij aan het distributiekanaal absolute marges bieden, betekent dat een daling van de fabrieksprijs met 12 tot 13 %. Dat brengt onze rol als gangmaker voor goedkope geneesmiddelen in gevaar.”

Zijn nieuwe volmachten nodig?

In het verleden bleek dat een jaar zonder of met een kleine overschrijding in de ziekteverzekering wordt gevolgd door jaren met een groter tekort. Statistisch gezien is de kans dus groot dat in 2006 de rekening opnieuw ontspoort. Zijn er dan nieuwe volmachten nodig? Marc Moens reageert categoriek: “Echt niet. We hebben nu al genoeg moeten incasseren.” Bij Justaert wordt dat: “Iedereen heeft zijn deel bijgedragen. Trouwens, ik vraag me af of er veel verschil is tussen een volmachtenbesluit en een artikel uit een volgestouwde programmawet.”

Nieuwe volmachten zijn dus niet gewenst. Sterker nog: ze zijn overbodig. In de nieuwe begrotingsprocedure heeft de minister van Sociale Zaken de mogelijkheid om speciale besparingen door te voeren, als blijkt uit de permanente evaluaties dat er een tekort is en er na dertig dagen binnen het Riziv geen akkoord over mogelijke maatregelen wordt bereikt. Vrij vertaald: de minister van Sociale Zaken heeft zich voor eeuwig verzekerd van volmachten. Alleen heet dat niet meer zo.

Roeland Byl