De hospitalisatieverzekering gewikt en gewogen

De verplichte ziekteverzekering betaalt niet alle kosten van een ziekenhuisopname terug. Die uitgaven kunnen daardoor financieel zwaar wegen. Een bijkomende hospitalisatieverzekering is geen luxe. Waarop moet u letten als u zo’n polis afsluit?

Elk jaar belandt één op de zes Belgen in het ziekenhuis, blijkt uit cijfers van de ziekenfondsen. Bij zeventigplussers bedraagt dat cijfer zelfs één op de drie. België heeft een verplichte ziekteverzekering die het grootste deel van de ziektekosten — waaronder de kosten van een ziekenhuisopname — ten laste neemt. Die wettelijke verzekering wordt gefinancierd met sociale bijdragen en belastingen. Toch zijn er ook veel uitgaven die de ziekteverzekering niet terugbetaalt, zoals het remgeld, sommige geneesmiddelen en materialen, en de supplementen die artsen aanrekenen aan patiënten die in een eenpersoonskamer verblijven. Zo betaalt een patiënt voor een ziekenhuisopname met overnachting gemiddeld iets meer dan 500 euro uit eigen zak; één op de zes patiënten moet zelfs meer dan 1000 euro toeleggen. Die kosten worden wel terugbetaald door een goede hospitalisatieverzekering.

Een aanvullende verzekering

Een hospitalisatieverzekering wordt gefinancierd met verzekeringspremies, als aanvulling op de wettelijke ziekteverzekering. De polis vergoedt de medische kosten van een ziekenhuisverblijf die de sociale zekerheid niet terugbetaalt, op de overeengekomen vrijstelling of franchise na. Zo’n polis is meer dan ooit een noodzaak, gezien de toenemende kosten van een ziekenhuisopname, vooral voor patiënten die in een eenpersoonskamer verblijven. Momenteel hebben meer dan 5 miljoen mensen in België een hospitalisatieverzekering bij een privéverzekeraar, ofwel individueel, ofwel als onderdeel van een groepsverzekering via hun werkgever.

Privéverzekeraar of ziekenfonds

Belgen kunnen een individuele hospitalisatiepolis zowel afsluiten bij een privéverzekeraar als bij een ziekenfonds. Ziekenfondsen mogen hun aanvullende verzekeringen enkel aanbieden aan de leden die bij hen zijn aangesloten voor de verplichte ziekteverzekering. Ziekenfondsen bieden soortgelijke waarborgen aan als de privéverzekeraars, maar ze zijn onderworpen aan andere regels.

Voor de privéverzekeraars geldt de zogenoemde wet op de landverzekeringsovereenkomst. Om een einde te maken aan de willekeur van premiestijgingen en om de positie van de verzekerde te versterken, werd op 1 juli 2007 de zogenoemde wet-Verwilghen van kracht. Individuele hospitalisatiepolissen bij een privéverzekeraar worden sindsdien in principe voor het leven afgesloten, maar de verzekeringsnemer kan ze wel elk jaar opzeggen. Privéverzekeraars moeten ook rekening houden met de onbetwistbaarheidsregel. Dat betekent dat ze een polis niet meer kunnen opzeggen als ze na twee jaar vaststellen dat de verzekerde gegevens heeft verzwegen of verkeerd heeft meegedeeld toen hij de polis afsloot.

De premies van de hospitalisatiepolissen mogen ook niet meer worden gedifferentieerd naar geslacht. Mannen en vrouwen met een vergelijkbaar gezondheidsrisico moeten dezelfde premie betalen, terwijl die vroeger voor een man tot twee keer hoger kon zijn.

De premies

De premies van een hospitalisatieverzekering hangen af van de leeftijd en de medische voorgeschiedenis van de verzekerde, de vastgestelde franchise en het individuele of collectieve karakter van de polis.

De leeftijd

De privéverzekeraar baseert de premie in eerste instantie op de leeftijd van de verzekeringsnemer op het ogenblik dat hij de polis afsluit. Hoe lager de instapleeftijd, hoe lager de premie. In de kleine lettertjes van het contract staat meestal wel dat algemene tariefaanpassingen mogelijk zijn als de evolutie van de kosten in de gezondheidszorg dat vereist. Wie zich individueel wil verzekeren, doet er dus goed aan daar op tijd mee te beginnen. Toch lopen de jaarpremies voor jonge, gezonde dertigers al gauw op tot meer dan 200 euro per jaar. Wie een verzekering afsluit op 65 jaar of later, betaalt vaak meer dan 1000 euro.

Bij de ziekenfondsen speelt de leeftijd ook een rol, maar daar is er een oplopende premiestructuur: de premie stijgt met de leeftijd. Ook enkele privéverzekeraars hanteren zo’n oplopende premiestructuur.

De medische voorgeschiedenis

Als uit de ingevulde medische vragenlijst blijkt dat de verzekerde al enkele keren ernstig ziek is geweest of operaties heeft ondergaan, is de kans groot dat hij aanzienlijke extra premies moet betalen. Op basis van de medische voorgeschiedenis van de aanvrager kan de verzekeraar zelfs weigeren die persoon te verzekeren.

De franchise

Bij de meeste polissen kan de verzekerde zelf de franchise kiezen — de kosten die hij zelf moet betalen. Hoe hoger de franchise is, hoe lager de premies zijn. Beslist de verzekerde bijvoorbeeld om de eerste 125 euro zelf te dragen, dan levert dat hem dat vaak al een korting van 10 procent op de premies op. Steeds meer verzekeraars stellen specifieke beperkingen aan de financiële risico’s die ze dekken. Zo worden zeer hoge honorariumsupplementen niet meer volledig terugbetaald.

Individuele of collectieve polis

Een hospitalisatieverzekering die wordt gesloten via de groepsverzekering van een werkgever is een stuk goedkoper dan een individuele polis. Dat komt doordat de aangeslotenen van een groepsverzekering maximaal tot hun pensioen verzekerd blijven. Bovendien worden die premies betaald door de werkgever.

Verschillen tussen contracten

Er zijn grote verschillen tussen hospitalisatieverzekeringen. Dit zijn enkele aandachtspunten waarmee een polis kan worden beoordeeld.

Voor- en nabehandelingskosten

Kijk na in hoeverre de polis de pre- en postziekenhuiskosten terugbetaalt. Goede polissen vergoeden de ambulante medische uitgaven die verband houden met de ziekenhuisopname, zoals de facturen van voorafgaande medische onderzoeken en van kinebehandelingen na een medische ingreep. Houd er wel rekening mee dat die periode niet onbeperkt is. Goede polissen betalen ambulante medische kosten tot één maand vóór de ziekenhuisopname en tot drie maanden daarna.

Speciale dekking voor zware ziektes

Vaak wordt de vergoeding voor langdurige opnames — bijvoorbeeld in psychiatrische instellingen — beperkt in de tijd, meestal tot maximaal twee jaar. Niet alle zware ziektes zijn altijd verzekerd; dat is bijvoorbeeld soms niet het geval voor aids, leukemie, de ziekte van Hodgkin, multiple sclerose en parkinson.

Een goede hospitalisatiepolis bevat een speciale dekking voor zware ziektes zoals kanker en diabetes, en vergoedt de uitgaven voor alle geneesmiddelen, medische en paramedische behandelingen die een arts bij de behandeling verstrekt of voorschrijft. Het is belangrijk dat zowel de ziekenhuisrekeningen als de uitgaven voor de ambulante verzorging die buiten de periode van voor- en nabehandeling vallen, worden vergoed.

Derdebetalersregeling

De derdebetalersregeling houdt in dat de verzekeraar en de zorgverstrekkers rechtstreeks met elkaar afrekenen, zodat de patiënt die uitgaven niet voor hoeft te financieren. Goede polissen dekken ook de kosten van het vervoer per ambulance of per helikopter, palliatieve zorg, orthodontie, homeopathie, chiropractie, sportongevallen van amateursporters en rooming-in — een ouder die blijft slapen in het ziekenhuis waar zijn kind is opgenomen. Soms is die vergoeding beperkt tot een bepaald bedrag.

Dagziekenhuisopname

Meer en meer medische ingrepen gebeuren met een dagziekenhuisopname, waarbij de patiënt ‘s morgens het ziekenhuis binnengaat en dezelfde dag nog naar huis mag. Goede hospitalisatiepolissen voorzien ook in een dekking als de verzekerde niet overnacht in het ziekenhuis.

Dekking in het buitenland

Een goede polis bevat een bijstandsdekking voor hulp in het buitenland en de repatriëring van het slachtoffer en zijn familie. Vooral bij dure ziekenhuisopnames in het buitenland bewijst een goede verzekering haar nut.

Zwangerschap

Voor vrouwen is het belangrijk dat ze de clausules over zwangerschappen doornemen. Soms worden gewone bevallingen uitgesloten, en zijn alleen keizersneden en bevallingen met complicaties gedekt. Kijk ook naar de wachttijd voor een bevalling; meestal bedraagt die negen maanden. Dat wil zeggen dat de verzekering geen vergoeding uitkeert als de verzekerde binnen de negen maanden bevalt na het afsluiten van de polis. Die wachttijd kan oplopen als de vrouw alleenstaand is of ongetrouwd samenwoont.

Toepassingsgebied van de verplichte ziekteverzekering

Een verzekeraar die alleen kosten terugbetaalt die onder de verplichte ziekteverzekering vallen, sluit onder meer de volgende kosten uit: implantaten en medische materialen die niet worden vergoed door de verplichte ziekteverzekering, esthetische chirurgie, en algemene ziekenhuiskosten zoals een internetaansluiting en de huur van een tv in de kamer, genuttigde dranken tijdens de opname, enzovoort.

Uitsluitingen

Bepaalde risico’s worden contractueel uitgesloten, zoals medische kosten ten gevolge van natuurrampen, een poging tot zelfmoord, de actieve deelname aan gewelddaden, drugsgebruik, het misbruik van geneesmiddelen en drankmisbruik.

Een collectieve polis voortzetten

Een groepsverzekering die via de werkgever wordt afgesloten, bevat meestal ook een hospitalisatieverzekering. Als de verzekerde de werkgever verlaat of met pensioen gaat, komt een einde aan de groepsverzekering, en dus ook aan de hospitalisatieverzekering. Het is dan raadzaam die dekking individueel voort te zetten. Het probleem is dat de verzekerde dat moet doen tegen andere voorwaarden. Vooral de hogere leeftijd kan de premies fors doen oplopen.

De wet-Verwilghen heeft ervoor gezorgd dat mensen die een hospitalisatieverzekering hebben via hun werkgever, verzekerd kunnen blijven na hun pensionering. De verzekeraar moet de verzekering individueel kunnen voortzetten zonder nieuwe medische formaliteiten en zonder een nieuwe wachttijd. Het volstaat dat de verzekerde twee jaar was aangesloten bij de collectieve verzekering.

Als de verzekerde opteert voor een individuele voortzetting van het contract, rekent de verzekeraar het tarief aan dat overeenstemt met de leeftijd die de verzekerde dan heeft. Gaat hij op 65 jaar met pensioen gaat, dan moet hij dus een premie van een 65-jarige betalen. Dat is vaak duur. Daarom heeft de wetgever de prefinanciering mogelijk gemaakt. Een aantal hospitalisatieverzekeraars hebben producten ontwikkeld waarmee de verzekerde tijdens zijn beroepsloopbaan al een deel van de premies van de latere individuele polis vooraf kan betalen (zie kader Prefinanciering: een voorbeeld).

JOHAN STEENACKERS

Wie zich individueel wil verzekeren, doet er goed aan daar op tijd mee te beginnen.

De wet-Verwilghen heeft ervoor gezorgd dat mensen die een hospitalisatieverzekering hebben via hun werkgever, individueel verzekerd kunnen blijven na hun pensionering.