De eerste lijn als wondermiddel

Federaal minister van Sociale Zaken Maggie De Block (Open Vld) hoopt te besparen dankzij initiatieven in de thuisverpleging. Nochtans is de klacht over onderwaardering in die sector nooit veraf.

Het voorstel om patiënten sneller naar huis te sturen na een bevalling en de plannen voor een proefproject chemotherapie in de huiskamer, zijn een teken van de tijd. Ook Vlaams minister Jo Vandeurzen (CD&V) kondigde onlangs aan dat hij de eerstelijnszorg wil versterken. Federaal of Vlaanderen, het maakt niet uit: op het eerste gezicht belijdt tegenwoordig iedereen zijn geloof in de eerste lijn. En daarbij is thuisverpleegkunde een onmisbare schakel, toch?

“Wij zijn het lijk uit de kast van Onkelinx”, foetert Pierre Fourrier. “Onze financiering loopt al jaren achterop.” De West-Vlaming runt sinds 2005 in Blankenberge een van de grootste private praktijken voor thuisverpleging in Vlaanderen. Met 22 werknemers in dienst is hij in een sterk vergrijzende kustregio tegelijk succesvol als ondernemer en gefrustreerd als zorgverlener.

Het goede nieuws voor Fourrier en alle andere thuisverplegers is dat verandering onvermijdelijk is. “Thuisverpleging is sterk geëvolueerd. Wij doen veel meer dan verbanden wisselen, patiënten wassen en een occasionele spuit zetten”, weet Hendrik Van Gansbeke, algemeen coördinator van het Wit-Gele Kruis van Vlaanderen. “Er ligt een aantal initiatieven en voorstellen op de plank om onze sector te reorganiseren. Het is aan minister De Block om daarmee ook vooruitgang te boeken.”

Aantal thuisverplegers groeit

In de thuisverpleging manifesteert zich een opmerkelijk fenomeen. De jongste tien jaar is het aantal zelfstandige thuisverpleegkundigen gestegen met meer dan 40 procent. Met bijna 25.000 zijn ze al. Het aantal thuisverplegers in loondienst groeit weliswaar langzamer, maar stijgt naar schatting toch ook met 3 procent per jaar.

Heel wat van de zelfstandige thuisverpleegkundigen zijn naar verluidt verplegers die ergens anders al deeltijds in vaste dienst zijn en daarbovenop als zelfstandige in bijberoep de baan op gaan. Ze doen dat uiteraard omdat de vraag stijgt. En dat heeft dan weer te maken met de vergrijzing.

Bovendien blijken patiënten van gehandicapteninstellingen ook ouder te worden, met toenemende zorgproblemen als gevolg. Van Gansbeke: “Je komt daarbij soms in een grijze zone waar er supplementaire thuisverpleging gebeurt in een instelling die al door het RIZIV wordt gefinancierd. Hetzelfde zien we ook almaar vaker in woon-zorgcentra en annex ziekenhuisvoorzieningen. Je merkt dat instellingen met hun vaste omkadering of budget niet toekomen en een beroep moeten doen op thuisverpleging. Eigenlijk kan dat wettelijk niet, de ziekteverzekering kan niet twee keer voor zorgverstrekking aan dezelfde patiënt instaan.”

Vanaf 2030 zullen volgens demografische statistieken meer dan 2,7 miljoen Belgen ouder dan 65 zijn. De stijgende levensverwachting maakt bovendien dat het aantal patiënten met een chronische aandoening toeneemt, terwijl wie acute zorg in een ziekenhuis krijgt, almaar sneller naar huis mag. Gezien de wens van senioren om zo lang mogelijk thuis te blijven, neemt de vraag naar thuiszorg dus alleen maar toe.

“De opportuniteiten voor de thuisverpleging groeien”, beseft Fourrier. “Toch kampen de zelfstandige thuisverplegers met een remmende factor. Bij de doorverwijzing in de ziekenhuizen wordt te gemakkelijk een koppeling gemaakt tussen het ziekenfonds waarbij een patiënt is aangesloten en verpleegorganisaties in dezelfde zuil. Nochtans hebben wij net behoefte aan die ‘zware’ patiënten. Voor zulke patiënten is er nu eenmaal een ruimere financiering van het RIZIV.”

Het wankele prijsargument

Vlaanderen is de regio waar thuisverpleging het populairst is. In Wallonië was de traditie altijd eerder ziekenhuisgericht. En als er dan al thuiszorg gebeurde, was dat minder vaak door verpleegkundigen. In Brussel is de ruimtelijke ordening een stoorzender: door parkeerproblemen en lange verplaatsingstijden is thuisverpleging er moeilijker. Al is dat uiteraard een probleem in de meeste grote steden.

De jongste jaren is naar verluidt ook bezuiden de taalgrens een mentaliteitswijziging tegenover de thuisverpleging ingezet. Het doorslaggevende element daarvoor is: thuisverpleging is goedkoper. “Dat is ook logisch”, benadrukt Van Gansbeke. “Wij leveren punctuele zorg volgens nomenclatuur en zorgforfaits. Dat kost minder dan vierentwintiguurszorg in het ziekenhuis of woonzorgcentrum. Het bepaalt ook de grenzen in de thuiszorg. Hoe meer de zorg een permanent karakter krijgt, hoe moeilijker het wordt ze met professionelen thuis — zelfs met de steun van mantelzorgers en vrijwilligers — te organiseren.”

Geen bakstenen, geen permanentie en geen hotelkosten. Met het prijsgunstige karakter van de thuiszorg in het achterhoofd, is het enigszins verrassend vast te stellen dat de overheid de jongste jaren niet meer in de thuisverpleging heeft geïnvesteerd. Volgens de sector blijven de budgetten in de thuisverpleging achterop tegenover de levensduurte. In een verslag van het RIZIV uit 2013 wordt de achterstand van de honoraria tegenover de index op zo’n 8 procent geschat.

Scherper uitgedrukt: in ruim de helft van de gevallen is de terugbetaling van de zorg die thuisverplegers moeten uitvoeren onvoldoende om ze daadwerkelijk uit te oefenen. Zo krijgen thuisverplegers voor het zetten van een spuit ongeveer 5 euro. Een extra bezoek aan zwaar hulpbehoevende patiënten staat voor 0,6 euro in de boeken, medicatie aan een schizofrene patiënt toedienen, levert amper 0,25 euro op. Alleen door veel zorgen op één dag te groeperen blijft thuisverpleging leefbaar. Het is een van de redenen waarom een thuisverpleger gemakkelijk dertig of meer patiënten op een werkdag behandelt. Reken daar de verplaatsingen bij en het tijdschema wordt wel erg strak. “Wij worden niet betaald om te verplegen, maar om zo snel mogelijk weer weg te zijn”, weet Fourrier.

Die lage honoraria zijn historisch gegroeid. Bij budgetbesprekingen in de ziekteverzekering is er altijd voor gekozen de beschikbare middelen te gebruiken voor de invoering van nieuwe verpleegkundige technieken. “Voor het rechtzetten van historisch scheefgegroeide tarieven bleef daarna geen geld over”, vertelt Van Gansbeke. “Dat maakt het aanpassen natuurlijk ook almaar duurder en de anomalie almaar groter. Door te kiezen voor een mix van alle zorgvragen zijn de zaken nog altijd rond te krijgen, maar het vergt wel almaar meer creativiteit en een doorgedreven performantie.”

Ook Lucien Speeckaert van de Vlaamse beroepsvereniging van zelfstandige verpleegkundigen (VBVZ) ziet een onderfinanciering. “Dat is overduidelijk”, zegt hij. “Als Maggie De Block wil besparen in de ziekenhuisfinanciering door meer te laten doen in de eerste lijn, moet ze ook een deel van het budget naar de eerste lijn schuiven. Er is naast een hervorming van de ziekenhuisfinanciering ook een reorganisatie van de financiering in de thuiszorg nodig.”

Regionale ambitie, federaal budget

Nochtans ontbreekt het de politici niet aan ambitie om meer werk af te wentelen op de thuisverpleging. Zoals bijvoorbeeld de nieuwe wet die zegt dat de thuisverpleegkundige vanaf 1 juli elk bezoek aan een patiënt elektronisch moet registreren en een maandelijks overzicht aan de patiënt moet verstrekken. Iets wat hier en daar wordt onthaald op gesakker. De sector wil dat er eerst maar eens een inhaalbeweging van de honoraria komen, voor er nog administratieve verplichtingen bovenop komen.

De onvrede is overigens niet enkel een centenkwestie. De onderfinanciering is ook een gevolg van de bevoegdheidsverdeling die in de zorgsector ook na de zesde staatshervorming een kluwen is. De sector staat in spreidstand tussen het federale en Vlaamse niveau. Vlaanderen is bevoegd voor de typische thuiszorg, maar de honoraria in de thuisverpleging worden federaal betaald.

Bovendien zijn de dingen niet altijd zo eenduidig als ze lijken. Het recente plan van Vlaams minister van Welzijn Jo Vandeurzen om overleg op te starten over de eerste lijn, lijkt het Vlaamse geloof in die eerste lijn te bevestigen. “In werkelijkheid trekt Vlaanderen niet de kaart van de thuisverpleging”, zegt Fourrier. “Vlaanderen gaat meer bedden in homes subsidiëren, maar zet tegelijk minder in op ondersteunende diensten in de thuishulp of familiale hulp. Vrij vertaald gelooft minister Vandeurzen dus meer in woonzorgcentra dan in thuisverpleging. Die ondersteunende diensten zijn juist nodig om mensen thuis te kunnen houden en thuis te kunnen verplegen. Wanneer we bellen om thuishulp voor een patiënt te regelen, merken we dat de gesubsidieerde uren almaar vroeger op zijn. Je ziet dat jaar na jaar opschuiven. Blijkbaar wil Vlaanderen liever mensen in instellingen verzorgen, terwijl mensen juist thuis willen blijven en je voor een fractie van de kostprijs veel kan doen in de thuiszorg.”

En de federale regering betaalt intussen relatief lage honoraria. Fourrier: “Ons gemiddelde uurloon schommelt tussen 30 en 35 euro per uur. Zelfs al stijgt dat met 15 procent, dan zijn we nog altijd goedkoper dan de verzorging in een woon-zorgcentrum of ziekenhuis. Uit een vergelijking van het KCE blijkt zelfs dat senioren verzorgen in een home drie keer duurder is dan in de thuiszorg. Maar goed, de situatie bepaalt dat wanneer de federale regering investeert in thuisverpleging om ouderen langer thuis te houden, ze eigenlijk een cadeau doet aan Vlaanderen, dat dan minder homes moet bouwen.”

Reorganisatie nodig

Een reorganisatie is onvermijdelijk. Het kostenplaatje van een zorgsysteem waarin het ziekenhuis centraal staat, is nu eenmaal hoger dan dat van een stelsel met meer ruimte voor de eerste lijn. Getuige de initiatieven van de federale regering om een stuk van de 355 miljoen euro besparingen die dit jaar in de ziekteverzekering zijn gepland, ook te zoeken via opportuniteiten in de thuiszorg. Door jonge moeders na een bevalling sneller naar huis te sturen en ze voor de medische opvolging door te verwijzen naar de thuisverpleging hoopt het RIZIV 14 miljoen te besparen.

De kwestie is: de thuisverplegers willen ook boter bij de vis. Thuisbevallingen, chemotherapie thuis, gespecialiseerde wondzorg thuis… dat gebeurt al op kleine schaal, maar de vergoeding is niet echt marktconform. Een duidelijk voorbeeld van waartoe zo’n scheefgegroeide situatie kan leiden, is de medische praktijk in de nierdialyse. Die gebeurt in België nagenoeg altijd in het ziekenhuis, terwijl ze via een alternatieve toedieningswijze veel goedkoper thuis kan gebeuren. Iets wat in andere landen massaal gebeurt. Alleen: omdat Belgische ziekenhuizen kampen met een structurele onderfinanciering, rekenen ze op de afdrachten van de specialisten verbonden aan het ziekenhuis. Het dialysecentrum van een ziekenhuis is daardoor een geoliede geldmachine.

Roeland Byl

“Wij worden niet betaald om te verplegen, maar om zo snel mogelijk weer weg te zijn” Pierre Fourrier

“Blijkbaar wil Vlaanderen liever mensen in instellingen verzorgen, terwijl mensen juist thuis willen blijven en je voor een fractie van de kostprijs veel kan doen in de thuiszorg” Pierre Fourrier