Een van de hardnekkigste mythes over de Verenigde Staten is dat het land geen sociale zekerheid heeft en dat het de sociale bescherming overlaat aan de markt. In werkelijkheid hebben de Verenigde Staten een zeer uitgebreide welvaartsstaat die vaak meer kost dan die in Europa. Neem de gezondheidszorg. Geen enkel land besteedt daar meer aan dan de Verenigde Staten. Maar liefst 17 procent van de Amerikaanse economie gaat jaarlijks naar gezondheidszorg, of meer dan 10.000 dollar per Amerikaan. De Belg heeft zijn totale gezondheidszorg voor omgerekend 4000 dollar per jaar.

Een kleine helft van de Amerikaanse triljoenenuitgaven voor de gezondheidszorg komt van de overheid, vooral via Medicare voor ouderen en Medicaid voor Amerikanen met een laag inkomen. In verhouding tot haar economie besteedt de Amerikaanse overheid evenveel aan gezondheidszorg als de Belgische. Per hoofd van de bevolking geeft dat een stuk meer overheidsbesteding, met dank aan de proportioneel grotere Amerikaanse economie. Tot daar dus de veronderstelde privémarkt.

Maar dat is slechts het begin. De andere helft van de gezondheidsuitgaven in de Verenigde Staten bestaat weliswaar vooral uit private verzekeringen, maar die zijn zwaar gesubsidieerd. Amerika trekt al lang de kaart van de verzekering van de werknemers door de werkgevers, die daartoe worden aangemoedigd door een fiscale vrijstelling van de verzekeringspremies. Verreken dat fiscale voordeel, en de kostprijs van de gezondheidszorg voor de Amerikaanse overheid stijgt ruim boven het Belgische en het Europese niveau.

En toen kwam Barack Obama. Die wilde iets doen aan de hallucinante vaststelling dat Amerika het duurste gezondheidszorgsysteem combineert met tientallen miljoenen niet-verzekerden, vooral gezonde jongeren en werknemers van werkgevers die geen verzekering aanbieden. Obama, die in Europa doorgaat voor een sociaaldemocraat, deed wat wij onversneden privatisering zouden noemen: hij maakte de privéverzekering principieel verplicht. Een miljardencadeau voor de branche, zij het met uitzonderingen, met veronderstelde concurrentie tussen verzekeraars en - natuurlijk - met fiscale ondersteuning.

Obamacare is erin geslaagd meer Amerikanen een verzekering te laten betalen of te laten krijgen, maar hij heeft de verzekeringspremies niet onder controle gekregen. Daarmee is de peperdure Amerikaanse gezondheidszorg nog duurder geworden. Als het zo doorgaat, wordt straks één op de vijf dollars in de Verenigde Staten aan gezondheidszorg besteed. De kostprijs voor de federale overheid, rechtstreeks in uitgaven en onrechtstreeks in belastingkortingen, dreigt verlammend te worden.

De Republikeinen hebben daarmee redenen te over om Trumpcare te maken: ze willen wat graag de sociale overheidsuitgaven onder controle krijgen, ze haten de federale verzekeringsplicht en snakken naar echte marktwerking. Maar elk van die doelstellingen zal de Amerikaanse gezondheidszorg selectiever maken. Minder overheidsuitgaven raakt ouderen en armen. Als er verzekeringsplicht is, treft dat werknemers in het kleinbedrijf. Echte marktwerking, zonder het hele web van subsidies en regulering, zou de doorsnee-Amerikaan plots voor zijn eigen verantwoordelijkheid plaatsen. De politicus die daarvoor kiest, pleegt electoraal zelfmoord.

Hoezeer de ideologische scherpslijpers ook vloeken: de gesubsidieerde private ziekteverzekering is voor de Amerikaanse kiezer een heilige gewenning. Als Trumpcare er ooit komt, zal de eindeloos diverse, maar ook oeverloos complexe en inefficiënte Amerikaanse gezondheidszorg blijven bestaan. Vraag het maar aan Obama.

De auteur is directeur van de denktank Itinera en doceert aan de UGent. @devosmarc

MARC DE VOS