Het foutenmanagement

Het zijn barre en bizarre tijden voor de burgerluchtvaart. Enkele niet-gerelateerde ongevallen joegen de statistieken van 2014 al behoorlijk de hoogte in. Een menselijke fout of een technisch mankement, waar zit het verschil? Alsof de techniek niet door de mens wordt gemaakt en gebruikt. En dan zijn er ook nog de ‘externe omstandigheden’, een water- of zandstorm, of een aanslag.

Ik ga me over de recente rampen niet uitspreken. Behalve dat ze elk het resultaat zijn van een fatale fout of vergissing. Als er iets misgaat of als het resultaat niet is wat je verwachtte, onthoud dan: Tout d’abord il faut toujours supposer l’erreur. Zo herhaal ik vaak de woorden van Jacques de Groote, de erudiete en flamboyante ex-directeur van het Internationaal Monetair Fonds en de Wereldbank. Dat geldt uiteraard niet alleen in de luchtvaart, maar de beschikbaarheid van de data en de middelen om vliegtuigcrashes te onderzoeken, hebben wel al heel wat interessante lessen opgeleverd.

Zo heeft collega Jan Hagen van ESMT Business School in Berlijn het management van fouten in de cockpit systematisch onderzocht en de conclusies in een boeiend boek gepubliceerd, Confronting mistakes. Een van de frappante vaststellingen uit dat onderzoek was dat de technische mankementen die de fatale crashes veroorzaakten, niet noodzakelijk tot een crash of een groot probleem hadden moeten leiden, als die foutmeldingen op een betere manier waren behandeld. Met andere woorden, het management van de fouten blijkt van cruciaal belang.

Soms gaat het om onvoldoende of onaangepaste training om met de foutmelding om te gaan. In vele gevallen gaat het om gebrekkige communicatie of teamwork in de cockpit, tussen de cockpit en het boordpersoneel, of tussen de cockpit en de verkeersleiding. De leiderschapsstijl en -kwaliteiten van de (co)piloot en zijn team zijn van levensbelang en vereisen de aandacht en training. Dat geldt in om het even welke organisatie: CEO’s in bedrijven, chirurgen in ziekenhuizen.

Naar wie luisteren we? Staan we open voor alle mogelijke informatie en opinies? Ik heb enige tijd geleden na lang aandringen bij de stewardess een copiloot uit de cockpit doen komen om hem te vragen het vliegtuig te stoppen. We stonden midden op de startbaan, enige seconden voor take-off. Bij nadere inspectie bleek het vliegtuig inderdaad niet vluchtwaardig te zijn. In de cockpit hadden ze het probleem niet gehoord of gezien, en het boordpersoneel had me eerst afgewimpeld als een overbezorgde passagier.

De aanpak waarbij de leider van de organisatie zo veel mogelijk informatie vergaart en dan, als eindverantwoordelijke, de finale beslissingen neemt, werkt het beste. Veel fouten kunnen zo worden vermeden, maar vooral: de vele fouten die onvermijdelijk dagelijks worden gemaakt en de mankementen die zich geregeld voordoen, kunnen zo veel beter worden opgevangen of rechtgezet.

Fouten of vergissingen worden te vaak weggemoffeld of ontkend. In de meeste opleidingen wordt bijna exclusief de klemtoon gelegd op het uittekenen van de juiste weg, het rechte pad, de juiste beslissing, de correcte aanpak. Er wordt weinig of geen aandacht besteed aan de mogelijke fouten of vergissingen, en vooral niet aan de vraag hoe ermee om te gaan.

Dat gaat verder dan wat we achteraf uit de fouten kunnen leren. Mensen in de praktijk weten natuurlijk dat de realiteit bestaat uit een aaneenrijging van fouten veeleer dan van juiste acties of beslissingen. Errare humanum est, wisten de Romeinen al. Maar wat doen we ermee? Hoe ga je met de fout om? Hoe corrigeer je ze? Hoe en wanneer weet je dat je een vergissing hebt begaan? Welke soorten vergissingen zijn er?

Binnen beperkte managementkringen begint het thema internationaal meer aandacht te krijgen. Hier en daar zijn er zelfs vooruitstrevende managers die er tijd en geld voor overhebben om er meer over te leren. Het zal de doeltreffendheid van de bedrijfsvoering en het leiderschap in vele domeinen van onze samenleving zeker ten goede komen.

De auteur is hoogleraar strategie en internationaal management aan Solvay (ULB), KU Leuven en gasthoogleraar aan Insead.

PAUL VERDIN

Vergissingen worden te vaak weggemoffeld of ontkend.