Op 20 december 1995 vloog American Airlines vlucht 965 van Miami naar Colombia. Daar is sinds een aanval van guerrillero’s in 1992 geen radar ter beschikking. Door een lange keten van fouten en misverstanden raakte het vliegtuig bij het landen op ramkoers met een 3000 meter hoge berg. De piloten beseften te laat dat hun vliegtuig te laag vloog. Ze trokken de neus van de Boeing 757 op in de hoop nog over de berg te geraken.
Het vliegtuig steeg, maar niet steil genoeg. De piloten waren een landingsmanoeuvre aan het uitoefenen waarbij je de kleine spoilers opent om de opwaartse druk te verminderen. Om snel hoogte te winnen, had de piloot eerst de spoilers moeten dichtklappen. In de paniek vergat hij dat. Het vliegtuig raakte de bomen van de top van de berg en crashte. 151 van de 155 passagiers en de acht bemanningsleden kwamen om.
Een menselijke fout met dramatische gevolgen of een ontwerpfout? Bij het ontwerp van de 757 werd beslist de piloot bij een noodklim voldoende autonomie te geven en de spoilers niet automatisch te laten dichtklappen. Voor een Amerikaans bedrijf is de piloot ‘schipper naast God’. De eenzame held, de sterke leider, die maakt het verschil. Hij moet kunnen sturen. Zijn vrijheid mag je niet aantasten. Bij Airbus, een Europees bedrijf, volgt men minder het ideaal van de eenzame held die ten strijde trekt tegen het gevaar. Daar laat men technologie zo veel mogelijk overnemen. Bij Airbus is er wel een automatisch systeem dat de spoilers laat dichtklappen. Dan heb je geen helden nodig.
Sinds enkele weken heeft de wereld een nieuwe antiheld. Kapitein Francesco Schettino mocht zijn vriend begroeten op een eiland en kon blijkbaar zonder kaart varen. Ik heb twee keer de brug van zo’n reuzencruiseship bezocht. De technologie is overweldigend: sonars, radars en een reeks instrumenten die mijn petje ver te boven gaan. Bovendien is van dit soort zeeën zowat elke vierkante meter in kaart gebracht. Je zou denken dat al die technologie het de kapitein toch onmogelijk moet maken recht tegen een rots te varen. Waarom laat men hier het menselijke oordeel toe?
Chirurgen begraven hun slachtoffers. Piloten worden samen met hun slachtoffers begraven. En raad eens wie de meest intense opleiding in besliskunde krijgt? Piloten krijgen eindeloze cursussen besluitvorming. Pas toen men in de luchtvaart besefte dat bijna uitsluitend nog menselijke beoordelingsfouten aan de basis van de meest dramatische ongevallen lagen, begon men de menselijke factor aan te pakken. Boeiend is wel te zien welke vijf attitudes men er bijna letterlijk bij piloten inramt. We zetten ze voor u op een rijtje en passen ze toe op onze antiheld, kapitein Schettino.
Vermijd als piloot in alle omstandigheden de volgende gevaarlijke attitudes:
Antiautoritair: niemand moet mij zeggen hoe ik dit schip moet besturen. Ik ben de kapitein.
Impulsiviteit: ik ga vlug even mijn vriend groeten
Onkwetsbaarheid: ik ken daar elke vierkante meter, ik hoef geen sonar.
Macho: kijk, zonder handen!
Zelfgenoegzaamheid: ach, we hebben al moeilijkere watertjes doorzwommen, dit is de gewone routine.
En dit zijn dan de vijf juiste attitudes, het tegengif voor alle kapiteins, CEO’s, bankiers en ‘masters of the universe’:
Regels zijn er niet toevallig. Regels zijn gestolde wijsheid. Als regels dwaas zijn, dan probeer ik ze te verbeteren.
Niet te snel reageren. Eerst wat wijze mensen raadplegen. Of zoals de piloten zeggen: vraag een koffie. Temporiseer.
Niets of niemand is onkwetsbaar, niet de Titanic, niet de Graaf von Spee, niet de Challenger, niet de Costa Concordia, niet Fortis, niet Enron.
Op wie wil je indruk maken met je vreemde gedrag? Je bestuurt een schip/lviegtuig/een conglomeraat, je bent niet bezig met seksuele veroveringsdrang.
De meeste ongevallen gebeuren volkomen onverwacht, net als de zelfgenoegzaamheid haar hoogtepunt heeft bereikt.
Geregeld worden auto’s teruggeroepen, meestal voor kleine technische mankementen die enkel bij een samenloop van omstandigheden een probleem kunnen veroorzaken. Maar ook in het autoverkeer is de mens de zwakste schakel. Indien men elke gevaarlijke bestuurder een tijdje zou terugroepen, zouden onze wegen vrij leeg zijn. En veel veiliger. We eisen discipline bij het besturen van vliegtuigen, we zullen dat nu ook wel gaan eisen van alle cruiseschepen. Alleen met de auto mogen we elkaar blijven uitmoorden. Ik denk dat ik weet hoe men daar over duizend jaar zal over oordelen.
De auteur is partner-hoogleraar management aan de Vlerick Leuven Gent Management School.
MARC BUELENS
Menselijke beoordelingsfouten liggen aan de basis van de meest dramatische ongevallen.
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier