In de Belgische zorg heeft Luc Bonneux slechts kort gewerkt als arts. Wel werkte hij in Congo. En hij trok naar Londen, waar hij zich als onderzoeker bekwaamde in de epidemiologie. "Daar is de basis gelegd van mijn kritische blik op de medische praktijk", vertelt hij. "Bij mijn terugkeer had ik wat geruchtmakende publicaties over hiv op mijn naam staan, maar hier leek niemand interesse te hebben voor mijn expertise in meer prioriteiten in de zorg. In Nederland was dat wel het geval. Dus begon ik over de grens te werken. Toen al konden kosteneffectiviteit en doelmatigheid in Nederland op meer belangstelling rekenen dan bij ons."
...

In de Belgische zorg heeft Luc Bonneux slechts kort gewerkt als arts. Wel werkte hij in Congo. En hij trok naar Londen, waar hij zich als onderzoeker bekwaamde in de epidemiologie. "Daar is de basis gelegd van mijn kritische blik op de medische praktijk", vertelt hij. "Bij mijn terugkeer had ik wat geruchtmakende publicaties over hiv op mijn naam staan, maar hier leek niemand interesse te hebben voor mijn expertise in meer prioriteiten in de zorg. In Nederland was dat wel het geval. Dus begon ik over de grens te werken. Toen al konden kosteneffectiviteit en doelmatigheid in Nederland op meer belangstelling rekenen dan bij ons." Heeft de Belgische zorg intussen wel de weg gevonden naar meer kosteneffectiviteit en doelmatigheid? LUC BONNEUX. "Niet genoeg. Lieven Annemans, zowat de enige gezondheidseconoom met naambekendheid in Vlaanderen, moet zich nog te vaak bezighouden met geschnabbel in dienst van belangengroepen. In Nederland vuurt een geolied ambtenarenapparaat de academische wereld aan. Bij ons zetten vooral de kabinetten de lijnen uit. "De Belgische zorg werkt meer bottom-up. Er is minder sturing dan in Nederland. Dat heeft voordelen, want sturing is niet altijd even klantvriendelijk. Als ik in Nederland iemand in het ziekenhuis wil laten opnemen, moet ik geregeld de blaren op mijn tong lullen, terwijl in België de rode loper voor elke patiënt wordt uitgerold. Alleen hangt aan die klantvriendelijkheid het prijskaartje van overbehandeling en overconsumptie vast. "Maar de kwaliteit van de Belgische zorg is ontegensprekelijk goed. Dat hangt samen met een soort darwiniaanse survival of the fittest tijdens de opleiding geneeskunde. Die levert goede dokters op. Vergeleken met mijn Nederlandse collega's voel ik me af en toe een toren van kennis." In de European Consumer Health Index doen we het nochtans minder goed dan onze noorderburen. De prestatiegerichte terugbetaling leidt blijkbaar niet altijd tot meer kwaliteit. BONNEUX. "In Nederland is meer homogeniteit, dat klopt. In België heb je de beste zorg van de wereld, zolang je weet waar je naartoe moet. Wij hebben meer ziekenhuizen die wereldklasse zijn, terwijl er ziekenhuizen zijn waar je niet de inspectie, maar de politie naartoe zou moeten sturen. Die kwaliteitsverschillen zijn een gevolg van weinig sturing en controle." De ziekenhuisnetwerken moeten dat corrigeren. Loopt het ook niet fout op het niveau van de artsen? BONNEUX. "De facto heeft ons land een groot artsenoverschot. Dat is de oorzaak van overconsumptie. Het klopt zeker niet voor elke specialiteit en wellicht niet voor huisartsen, maar bijvoorbeeld wel voor urologen. Bijgevolg kun je de prostaatkankerscreening in België bezwaarlijk kostenefficiënt noemen. Een ander voorbeeld zijn de vasculaire chirurgen. Ruim een decennium geleden deed ik voor het Kenniscentrum (KCE) een onderzoek waaruit bleek dat we in België dubbel zoveel vasculaire chirurgen hebben als er nodig zijn. Die mensen hebben lang gestudeerd en willen weleens iets anders doen dan spataders behandelen. Daarom worden de richtlijnen opgerekt en ondergaat iedereen die maar een beetje in aanmerking komt een ingreep. Deels is dat te begrijpen, maar voor de patiënten hangen daar soms risico's aan vast. "Exemplarisch is ook de screening voor dikkedarmkanker. De Nederlandse specialisten zagen een massale screening niet zitten door het vele werk, terwijl het bij ons een welgekomen bron van inkomsten was voor het overtal aan Belgische specialisten." U bent geen voorstander van preventie? BONNEUX. "Ik zeg altijd dat er in preventie drie prioriteiten zijn: ten eerste niet beginnen met roken, ten tweede als je rookt er zo snel mogelijk mee stoppen, en ten derde opnieuw stoppen met roken als je hervallen bent. Een rookvrije samenleving is wel degelijk goede preventie. "Te veel focus op medische preventie kan ook overconsumptie in de hand werken. Daarom vind ik het raar als iemand preventie als mechanisme voor een goedkopere zorg promoot. Volgens mij is medische preventie niet altijd doelmatig en kan ze veel extra kosten genereren door mensen te doen denken dat ze ziek zijn." Maar vindt u preventie dan een verspilling van middelen? BONNEUX. "We doen alsof we geld genoeg hebben. Mensen vinden hun gezondheid belangrijk. Als het zou kunnen, wil ik er gerust 50 procent van ons bruto binnenlands product aan uitgeven, maar dat geld moet dan in de eerste plaats gaan naar het genezen van zieke mensen, niet naar preventie. Mensen genezen is onze belangrijkste opdracht. "Preventie is een kwestie van de juiste keuzes maken. Weet u wat in België met stip verantwoordelijk is voor het grootste verlies aan levensjaren? Zelfmoord. Intrigerend genoeg ligt het zelfdodingscijfer in Nederland bijna drie keer lager. Hoe dat komt, weet ik niet, maar ik vind het vreemd dat daar nauwelijks onderzoek naar wordt gedaan. Nochtans is dat een terrein waar preventie juist zinvol zou kunnen zijn. "Mij lijkt het intussen belangrijker op de kwaliteit van het leven te focussen dan de levensverwachting nog wat te proberen op te rekken. Modaal is onze verwachte levensduur gestegen tot bijna 90 jaar. Moet daar nog veel bij komen? Als ik de patiënten in mijn dagelijkse praktijk overschouw, is dat niet wenselijk. Ze willen niet allemaal honderd worden en vinden vooral goede jaren belangrijk. Een van de bedreigingen voor de betaalbaarheid van de zorg is net dat we steeds meer investeren om mensen in leven te houden, ondanks de soms penibele levenskwaliteit. Ik vind dat geen maatstaf voor succesvolle zorg." U bent dus voorstander van euthanasie? BONNEUX. " Ars moriendi en ars vivendi zijn hetzelfde voor mij. Leven en sterven zijn met elkaar verbonden. Daar moet het maatschappelijke debat over gaan. Op je vijftigste doodgaan aan longkanker door roken, is je leven verliezen. Op je vijfentachtigste sterven omdat je oud en versleten bent, is je leven afsluiten. Dat zijn twee verschillende zaken. "Ik ben wel tegen opgelegde leeftijdsgrenzen. Een behoorlijk gezonde 83-jarige patiënt van mij moest worden geopereerd. In België kan dat zonder probleem, terwijl de artsen in Nederland haar te oud vonden. Die vrouw had een aneurysma in de buikslagader. Als je dat kunt behandelen bij iemand die voor het overige fysiek in orde is, is dat duidelijke medische vooruitgang, ook al is de patiënt een tachtiger. "Ik ben 65 en heb voor mezelf uitgerekend dat ik wellicht mijn 88ste verjaardag wel zal halen, al dan niet met een te hoge bloeddruk. Negentig hoeft niet per se. Ik vind het op zich wel fascinerend hoe de levensverwachting blijft toenemen. Maar een goede gast weet ook wanneer van tafel op te staan. Daarom ben ik voorstander van euthanasie. Op een hoge leeftijd, als je voelt dat je levenskwaliteit daalt, de vlag in de top hijsen en kiezen dat het tijd is om terug te blikken op het fantastische leven dat je hebt gehad. Onze levenslopen zijn gesloten. Ze beginnen bij de geboorte en stoppen bij het overlijden. En dat laatste is onvermijdelijk." Wie uw columns heeft gelezen, weet dat u een koele minnaar van vaccinatie bent. Waarom? BONNEUX. "Er zijn fantastische resultaten met vaccinatieprogramma's. Zo is de uitroeiing van pokken te danken aan een doorgedreven vaccinatie - dat is echt een historische overwinning voor de volksgezondheid. Maar dat betekent niet dat om het even welk vaccin de slangenolie is tegen alle kwalen. "Ik heb problemen met de manier waarop het griepvaccin wordt gecommercialiseerd. Dat is gewoon een slecht vaccin met slechts een heel partiële bescherming. Toch worden we elk jaar overspoeld met propaganda om ons te laten vaccineren. De argumentatie ervoor raakt kant nog wal. Om een enkele episode van griep te voorkomen moet je 50 tot 70 mensen vaccineren. Per tien gevaccineerde mensen is er één een dag ziek. Iemand die gewoon de griep krijgt, is meestal ook gewoon een weekje ziek. In het beste geval is dat een break-even en zeker geen winst van gezondheid. U zegt dat gericht toedienen bij ouderen en gezondheidswerkers wel zinvol is? Daar is gewoon onvoldoende bewijs voor, simpelweg omdat het onvoldoende is onderzocht. Waarom maken we mensen iets wijs? Er is ruimte voor een goed griepvaccin, maar wat de industrie nu aanbiedt, is dat niet. En in plaats van ze terug naar de tekentafel te sturen, gunnen we de producenten een markt van 5 miljard euro." Een recent vaccinatieprogramma zoals dat tegen baarmoederhalskanker, daar valt toch weinig tegen in te brengen? BONNEUX. "Ik heb mijn eigen dochters er lang geleden tegen laten vaccineren, maar ook daar is nuance belangrijk. Uiteindelijk is HPV, en de baarmoederhalskanker die daarvan het gevolg is, een seksueel overdraagbaar virus. Seksuele opvoeding is ook belangrijk. Bij ons thuis waren daarom condooms beschikbaar. "Voor zover we nu weten, is het vaccin tegen HPV een goed vaccin. Maar ik erger me eraan dat we massaal gevaccineerde vrouwen screenen op baarmoederhalskanker. Dat is toch belachelijk duur als het vaccin werkt? De baarmoederhalsscreening zou selectief moeten gebeuren. In Nederland is dat het geval, in België niet. En toch ligt de sterfte aan baarmoederhalskanker in ons land hoger. Dat komt doordat risicogroepen juist te veel onder de radar blijven. "In het algemeen is kankerscreening trouwens niet zo doelmatig. Heel wat mensen krijgen problemen aangepraat die ze zonder screening niet hadden gehad. Denk aan goedaardige gezwellen. Onlangs stond in British Medical Journal een artikel over dikkedarmkanker. De conclusie was dat de gemiddelde burger zonder erfelijke voorgeschiedenis zich beter niet laat screenen. Terecht. Bij een coloscopie kan er wel een gezwel worden gevonden, maar je hebt er geen idee van hoe dat zal evolueren. Het is een loterij en een operatie kan ook verkeerd lopen. Daar zwijgen artsen meestal zedig over. "Het screenen naar dikkedarmkanker kun je nog verantwoorden, maar het resultaat van borstkankerscreening is helemaal twijfelachtig. Uit het onderzoek blijkt dat hoe nauwkeuriger de trial over borstkankerscreening is opgezet, hoe kleiner het resultaat van de screening. Je zou kunnen besluiten dat massale screening naar borstkanker onder de 55 niet efficiënt is en boven de 70 niet nuttig." Maar je wil die kanker toch snel opsporen? Zeker bij jonge vrouwen, bij wie die ziekte zich sneller ontwikkelt? BONNEUX. "Kanker is geen lineair maar een evolutionair proces, waarbij de kanker door mutaties ontsnapt aan de verdedigingsmechanismen van het lichaam. De kanker die jou inmaakt, heeft altijd een voorgeschiedenis achter de rug. In een Deens onderzoek van een paar decennia geleden bleek dat bij 40 procent van de vrouwelijke verkeersslachtoffers tussen veertig en vijftig jaar borstkanker te vinden was. De ideale screening spoort fatale borstkanker inderdaad vroegtijdig op. Het probleem is: hoe vroeger het stadium van de kanker, hoe kleiner de tumor is. Maar om een tumor te kunnen terugvinden, moet een gezwel al een zekere omvang hebben. Dat wil zeggen dat die daar al een tijdje zit. Een agressieve borstkanker is dan vaak al lang uitgezaaid. Dat is het drama van borstkanker. Bij een op de drie borstkankers die we bij screening terugvinden, zou de vrouw allicht nooit last hebben gehad van een fatale kanker. Bij snel groeiende gezwellen kom je te laat. Dat wordt nooit gezegd. "Vrouwen worden actief bedrogen. Het zou echt geen drama zijn als we borstkankerscreening eindelijk afschaffen. De grote daling van de sterfte door borstkanker is er door een betere behandeling gekomen, niet door een betere screening. De moderne chemotherapie is effectiever en ook beter verteerbaar. Dat is vooruitgang. Opnieuw: artsen moeten inzetten op een betere behandeling en minder op preventie. Met prostaatkanker is dat net hetzelfde. Je vindt heel wat symptomen waarvan je niet weet of ze zich als kanker ontwikkelen." Het zal de geneesmiddelenindustrie worst wezen. Een producent laat tegenwoordig de prijs stijgen naargelang de winstbehoeften. Denk aan de case van baby Pia en nu Victor. Is verontwaardiging op zijn plaats? BONNEUX. "De industrie werkt volgens de principes van een vrije markt. Je kunt haar niet verwijten dat ze geld wil verdienen. Maar uiteraard heeft de maatschappij het recht te bepalen wat ze wil betalen. We moeten ook kunnen zeggen dat onze middelen beperkt zijn en iedereen uiteindelijk sterft. Ik heb veel sympathie voor wat de ouders van baby Pia hebben gedaan, maar hun actie bestendigde de excessieve winstlogica van de producent. "Die winstlogica van de industrie heeft ons veel goede dingen gebracht, maar er is wel degelijk een probleem met de prijszetting. In Europa valt dat nog redelijk mee, maar de armslag van de industrie mag wat kleiner. Dat kun je als klein land niet forceren. Daarvoor is onze onderhandelingspositie te zwak. Zoiets moet gebeuren vanuit de Europese Unie." Ethiek en de geneesmiddelenindustrie zijn wel vaker moeilijk te verzoenen. Begrijpt u, met de vergrijzing in het achterhoofd, de stopzetting van het onderzoek naar een middel tegen alzheimer? BONNEUX. "Onze hersenen zijn niet gemaakt voor het eeuwige leven. Echte alzheimer is een zeldzame aandoening. Bijna al mijn patiënten hebben ouderdomsdementie, de een meer dan de ander. Wil je daar iets aan doen, dan moet je aan het verouderingsproces sleutelen. Maar daarover een onderzoeksvoorstel formuleren is niet makkelijk. Want eigenlijk houden degeneratie en regeneratie elkaar in balans. Alles wat je doet om het verouderingsproces tegen te gaan, verhoogt wellicht het risico op kanker. En als je al iets zou vinden, wie ga je behandelen en tegen welke prijs? "Wijlen Etienne Vermeersch had toch een beetje gelijk als hij zei dat veel van de moderne problemen terug te voeren zijn op het feit dat we met te veel mensen op aarde zijn. De vergrijzing is een belangrijke factor van die overbevolking. Zou het vanuit dat oogpunt niet beter zijn dat we het levensverlengende onderzoek stopzetten? Daar staat de enorme vooruitgang tegenover die we hebben geboekt in de verbetering van de levenskwaliteit op oudere leeftijd. Ik denk aan doorligwonden in woon-zorgcentra. Nu kom je die nog nauwelijks tegen, terwijl dat doodnormaal was toen ik als arts begon. Of de behandeling van longkanker. Dankzij erg dure medicatie krijgen mijn patiënten er toch wel enige goede jaren bij. Daar kun je niet tegen zijn."