Gezondheidszorg, zuinig en doelmatig ? Het kan : laat ziekenfondsen en verzekerings- maatschappijen uw medische verzorging regelen via contracten met artsen en ziekenhuizen. De overheid bepaalt de spelregels, concurrentie doet de rest.
De sector van de gezondheidszorg bijt weer op zijn vingernagels : als de uitgaven blijven stijgen tegen het tempo van de eerste zeven maanden van dit jaar, zit de ziekteverzekering voor ’96 met een gat van 25 miljard frank. Dat betekent besparingen, en de sector weet maar al te goed hoe die in België gewoonlijk worden doorgevoerd : op goed geluk af.
Het probleem
Zo kan het niet langer. De ziekteverzekering sleept zich van de ene geïmproviseerde reddingsoperatie naar de andere. Nu eens gaat er bij de artsenhonoraria een miljard af, dan weer moeten de rusthuizen een paar honderd miljoen inleveren, of krijgen de ziekenhuizen enkele miljarden minder, en ga zo maar door. Deze telkens terugkerende stoeltjesdans is zinloos. We hebben een grondige hervorming nodig die ons voorgoed uit de miserie helpt.
De oplossing
Dé oplossing bestaat niet, wel een oplossing met voor- én nadelen. Die oplossing heet managed competition of gereguleerde concurrentie. De ziekteverzekering wordt georganiseerd in een vrije markt. Dus, net zoals u een verzekering afsluit tegen auto-ongevallen of brand, koopt u een polis die u dekking van gezondheidszorg garandeert. Die polis schaft u aan bij een privé-verzekeraar bijvoorbeeld Royale Belge of Assubel of bij een traditioneel ziekenfonds zoals de CM (Christelijke Mutualiteiten) want iedereen mag meedoen.
Maar de staat legt spelregels vast. Iedere verzekeraar moet een door de overheid omschreven basispakket aan zorgen garanderen, en mag daarvoor niet meer dan een officieel ingestelde maximumpremie vragen. Een kleinere premie vragen mag, meer aanbieden dan alleen het basispakket (bijvoorbeeld ook dekking van sportongevallen) mag eveneens. Kortom, de verzekeraar die veel biedt voor weinig geld, heeft veel klanten. Merk hoe dit een rem zet op de uitgaven voor gezondheidszorg, net wat we wilden. Want om met lage premies veel klanten te lokken, dient een verzekeraar zijn kosten in de gaten te houden. Dure, overbodige behandelingen of exorbitante honoraria van artsen zal hij niet terugbetalen. Sterker nog, de verzekeraar zal zorgcontracten afsluiten met artsen en ziekenhuizen die de beste prijs/kwaliteitverhouding bieden. Door die contracten voorzien artsen en ziekenhuizen zich van een vaste aanvoer van patiënten, in ruil voor bijvoorbeeld volumekortingen op honoraria. Andere formule is dat de verzekeraar de patiënten alleen terugbetaalt als zij zich wenden tot een gecontracteerde arts of ziekenhuis.
Een andere regel is de acceptatieplicht : een verzekeraar mag geen enkele klant weigeren. Geen sprake dus van het uitsluiten van oudere mensen (die meer gezondheidszorgen vragen) en het selecteren van gezonde jongeren. Dat nadeel voor de verzekeraar compenseert de overheid met normuitkeringen uit een centrale kas. Dat zijn subsidies voor de verzekeraar die stijgen als zijn klanten meer kans maken op ziekte. Verzekeraars met meer bejaarde klanten krijgen dus een hogere normuitkering. De centrale kas wordt gespijsd met inkomensgerelateerde sociale bijdragen (dus bovenop de premies die de mensen betalen aan hun verzekeraar).
Haalbaar ?
Wel, in Nederland toch. Daar is de ziekteverzekering een goede benadering van gereguleerde concurrentie. Ziekenfondsen en privé-verzekeraars concurreren er met elkaar in de verkoop van een basispakket aan zorgen. Een Nederlander die per jaar minder dan 60.750 gulden (1.115.000 frank) bruto verdient, moet zich verzekeren bij een klassiek ziekenfonds. Wie meer verdient, wendt zich tot een privé-verzekeraar (die laatste is vaak verbonden aan een ziekenfonds). De Nederlandse privé-zorgverzekeraars halen jaarlijks 7,5 miljard gulden (137,7 miljard frank) aan premies binnen. Dat is één vijfde van het incasso van de hele Nederlandse verzekeringssector en meer dan de premie-inkomsten van de autoverzekeringsbranche, helemaal niet slecht.
Maar Nederland is België niet. Hier is de verzuiling veel sterker dan bij onze noorderburen. De CM, die bij gereguleerde concurrentie automatisch één van de grootste marktspelers in België wordt, zou zorgcontracten sluiten met christelijke ziekenhuizen. Niet alleen omdat die tot de eigen zuil behoren, ook omdat de praktijk vaak uitwijst dat deze ziekenhuizen het goedkoopst en efficiëntst zijn. Dat zou, zeker in Vlaanderen, een gigantisch zorgmonopolie opleveren, wat net niet de bedoeling is. Komt daarbij dat de SM (Socialistische Mutualiteiten), onder concurrentiedruk, wat graag contracten zouden willen sluiten met goedkope (en dus meestal) christelijke ziekenhuizen. Dat zouden de socialistische machtscenakels nooit dulden, ondanks de huidige depolitiseringsgolf. In de gezondheidszorg gaan immers honderden miljarden om. De SM zou dus opgescheept zitten met duurdere ziekenhuizen, en dus hogere premies moeten aanrekenen en zo klanten verliezen. Daarom is de SM tegenstander van gereguleerde concurrentie, de CM voorstander.
De CM is er zelfs al een beetje mee begonnen. Als alles meezit, zal de CM begin volgend jaar aan de Brugse ziekenhuizen een contract voorstellen om bepaalde supplementen (bijvoorbeeld een vergoeding voor het gebruik van speciaal materiaal bij een operatie) ten laste te nemen van zijn aanvullende hospitalisatieverzekering. In ruil moeten de ziekenhuizen zich houden aan een vooraf afgesproken niveau voor deze supplementen. De ziekenhuizen die ondertekenen, zal de CM bekendmaken bij zijn leden. Zowat twee derden van de inwoners van de regio Brugge zijn aangesloten bij de CM, een marktmacht die de ziekenhuizen ongetwijfeld tot toegeeflijkheid zal aanzetten.
Een harde noot om te kraken wordt het verzet van de artsen tegen gereguleerde concurrentie. Door het overaanbod van geneesheren in België zullen heel wat artsen uit de boot van de (voor de patiënt voordelige) zorgcontracten vallen. Voor een werkloze arts zit er niets anders op dan bij de verzekeraars te gaan onderbieden op de vastgelegde honoraria. Dat zal de druk van de gereguleerde concurrentie op de erelonen nog verzwaren.
Voordelen
De gezondheidszorg krijgt een krachtige prikkel tot zuinigheid, wat moet leiden tot een daling van de uitgavengroei. Maar dat is eigenlijk niet het belangrijkste. Het geld wordt gekanaliseerd naar behandelingen die voor de patiënt echt nuttig zijn. Anders gezegd : het geld wordt daar geïnvesteerd waar het het meest “opbrengt” in termen van doelmatigheid, en dát is belangrijk. De verzekeraar zal zorgvuldig laten nagaan of doorverwijzing naar de specialist wel nodig is, of deze of gene dure behandeling wel aangewezen is enzovoort. Gevolg : de markt voor gezondheidszorg wordt veel transparanter. De mensen krijgen meer informatie over het verwachte nut van behandelingen en de werkelijke kost ervan, zodat ze prijsbewuster worden. Het geld komt daar terecht waar het nodig is.
Bovendien wordt er meer geluisterd naar de consument. Doet u nooit aan sport, betaalt u vandaag toch mee voor de sportongevallen van een ander. Bij gereguleerde concurrentie daarentegen kiest u de polis die u best past.
Nadelen
Verzekeraars krijgen subsidies (of normuitkeringen) die stijgen naarmate ze meer klanten hebben met een hoger risico op ziekte. Dat is gemakkelijk gezegd, maar waarvan hangen dat risico, en dus de normuitkeringen, af ? Alleen van leeftijd van de klanten ? Of ook van inkomen (arme mensen zijn vaker ziek) ? En van woonplaats (voor bewoners van ongezonde buurten) ? Een goede formule voor de normuitkeringen uitdokteren, is dus ingewikkeld. Is de formule onvoldoende verfijnd, worden de verzekeraars met meer “hoog-risicoklanten” afgestraft. Daar is de SM, die relatief meer van deze klanten heeft, als de dood voor.
Een verzekeraar mag geen enkele klant weigeren, maar kan toch op allerlei subtiele manieren jonge, gezonde gezinnen aantrekken. Dat kan door bijvoorbeeld zorgcontracten af te sluiten met zeer gereputeerde kinderartsen en gynaecologen, en met minder befaamde cardiologen en kankerspecialisten. Of door aanlokkelijke zorgpakketten te bieden bij materniteitsverblijf. En zo meer.
Om te kunnen concurreren, willen de verzekeraars hun premies laag houden en zullen daarom de artsen aanporren tot kostenbesparingen. Dat kan leiden tot daling van de kwaliteit van de zorg. Vandaar de nood aan overheidscontrole op die kwaliteit.
Gereguleerde concurrentie zal kosten teweegbrengen. De overheid moet een batterij mensen en middelen inzetten om overal de kwaliteit te controleren. De verzekeraars hebben een zware organisatie nodig om in alle uithoeken van het land over contracten te onderhandelen met ziekenhuizen, geneesheren, tandartsen, kinesitherapeuten… De administratiekosten van de gezondheidszorg zullen dus hoog oplopen. In het huidige systeem is dat niet zo’n probleem. De patiënt kiest vrij zijn geneesheer, tandarts of andere zorgverlener zodat die laatsten waken over hun kwaliteit. In alle uithoeken onderhandelen is evenmin nodig. Centrale onderhandelingen tussen zorgverleners en ziekenfondsen bepalen vandaag één prijs per behandeling die meteen overal geldt. Zoiets is veel eenvoudiger.
Hapt de privé-sector
toe ?
Als hij winst mag maken. Dat zou in het huidige systeem niet lukken. Want de ziekteverzekering int (net zoals de hele sociale zekerheid) bijdragen die niet gekoppeld zijn aan het risico op uitkeringen, maar aan het inkomen. Zoiets werkt inkomensherverdelend. Dat is niet de taak van de privé-sector, en kan dat ook niet zijn. De privé-sector wil immers winst maken, en doet dat in de verzekeringsbranche door bijdragen (of premies) wél te koppelen aan het risico op uitkeringen. Vandaar dat de regeling voor subsidies als compensatie voor slechte risico’s zeer overtuigend zal moeten zijn om de privé-verzekeraars over de streep te krijgen.
Onmogelijk is dat niet. Nu al is de uitvoering van een onderdeel van de sociale zekerheid, de verzekering tegen arbeidsongevallen, volledig overgelaten aan de vrije markt. Vooraleer echter de privé-verzekeraars in de ziekteverzekering stappen (goed voor jaarlijks zo’n 450 miljard frank uitgaven), willen zij één grote eis ingewilligd zien : gelijke spelregels voor iedereen. De reglementen voor de Belgische verzekeraars moeten dezelfde zijn voor de buitenlandse collega’s die vanuit hun land hier ziektepolissen verkopen. De mutualiteiten die zich van bij het begin verzekerd weten van een grote natuurlijke achterban aan klanten hebben nauwe banden met het politieke gezag dat de reglementen zal schrijven. Nu al moeten de privé-verzekeraars gedogen dat ziekenfondsen een commercieel verzekeringsproduct verkopen de hospitalisatieverzekering tegen andere voorwaarden op het vlak van controle, belasting en dergelijke. De privé-verzekeraars zullen dus eerst de kleine lettertjes zeer goed lezen. Maar dat hoeft geen slecht voorteken te zijn. Zegt een woordvoerder van een grote verzekeraar : “We zullen onze staart niet intrekken.”
JOZEF VANGELDER
MEDISCHE APPARATEN Te veel technische onderzoeken worden gevoerd om dure apparaten te financieren.
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier