Pikant poeder

De apotheken die verbonden zijn met de zuilen moeten weg. In afwachting betalen ze een extra belasting. In de ziekteverzekering moet een splitsing komen tussen een verplicht basispakket en een vrije aanvullende verzekering. Het lijkt de VLD, maar het is het NCMV dat voorstellen doet voor een hervorming van de ziekteverzekering. Een magistrale bereiding waarin sommigen zich zullen verslikken.

Eerste minister Jean-Luc Dehaene en zijn vijf vice-premiers hebben deze week een brief van Kris Peeters, secretaris-generaal van het NCMV, gekregen. In bijlage zit een studie van het NCMV en de erbij aanleunende Federatie van Vrije en Intellectuele Beroepen ( FVIB). Het duo NCMV/FVIB geeft hierin zijn visie op de hervorming van de ziekteverzekering. “We willen dit document op de tafel van de begrotingsbesprekingen over de ziekteverzekering,” zegt Kris Peeters. Op sommige adressen de mutualiteiten om ze niet bij naam te noemen zal men dit document liever in de lade doen verdwijnen.

Het NCMV pakt uit met twee opvallende voorstellen. Eén : een splitsing van de ziekteverzekering tussen een verplicht basispakket en een vrije aanvullende verzekering. Geen nieuw idee natuurlijk, maar wel een dissonant geluid in de christelijke zuil. Twee : een verplichting voor apotheken om 51 % van de aandelen in handen te geven van de apotheker-uitbater. Gevolg : de ketenvorming (hoofdzakelijk door de christelijke en socialistische mutualiteit) of de apotheek als beleggingsinstrument worden verboden. Dit voorstel heeft het NCMV/FVIB onderbouwd met een financieel-budgettaire studie.

November ’93 al diende parlementslid Stefaan De Clerck een wetsvoorstel in dat de apotheken verplichtte 51 % van de aandelen aan de gediplomeerde apotheker-uitbater te geven. De Clerck voorzag een overgangsperiode van tien jaar. Wie na die tien jaar niet in orde was met deze regel, zou zijn vergunning om een apotheek uit te baten automatisch verliezen. Het wetsvoorstel geraakte niet verder dan de eervolle publicatie ervan. Begin ’96 deden de CVP’ers Luc Willems en Trees Pieters het nog eens over. De overgangsperiode kortten ze in tot zes jaar. Maar ook deze keer raakte het voorstel niet verder dan de gespreksronde met de mutualiteiten.

Beide wetsvoorstellen wilden de te grote concurrentie via overnames door kapitaalkrachtige groepen afremmen. “Die concurrentie verplicht de apotheek om de omzet te maximaliseren en daardoor de uitgaven in de ziekteverzekering op te drijven,” zegt Kris Peeters. “De onafhankelijke apotheker-uitbater daarentegen is gebonden door een deontologische code die hem verplicht het rationeel geneesmiddelenverbruik te stimuleren. In de ketens gelden alleen commerciële doelen.” Enkele jaren geleden bijvoorbeeld lekte een brief uit van een apothekersketen die een campagne uitzette om de 1 miljard frank omzet te halen.

Ook het ristornosysteem waarmee de coöperatieve apotheken al lang werken, past in die commerciële aanpak. U weet wel, in januari krijgen de klanten 10 % terugbetaald van al hun aankopen van het voorgaande jaar. “Er moet voor de apotheken een verbod komen op dit soort oneerlijke concurrentiepraktijken,” zegt Kris Peeters. Onder druk van decoöperatieven hebben trouwens heel wat zelfstandige apothekers klantenbindingsmechanismen uitgewerkt zoals het afleveren van een klantenkaart. Kris Peeters : “Naast klantenbinding zijn dit soort systemen ook een aanmoediging tot consumptie.” En dat zie je in de cijfers. In ’95 bedroegen de uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen 67 miljard frank (17 % van de totale uitgaven in de ziekteverzekering). In ’96 lopen de uitgaven tot 75,8 miljard op, een stijging met 13 %. Daarmee stijgt deze sector eens te meer sneller dan de ziekteverzekering, die het op zich al zo slecht doet (zie grafiek).

Om die evolutie af te remmen, herneemt het NCMV nu het wetsvoorstel van Willems en Pieters, maar breit er een budgettair luik aan vast.

345 MILJOEN FRANK BELASTING.

In 1995 telde België 5009 BTW-plichtige apotheken, waarvan 1815 in vennootschapsvorm (740 nv’s, 107 cv’s, 966 bvba’s en 2 GCV’s/VOF’s). De totale omzet van de Belgische apotheken beliep dat jaar 105 miljard frank. Het Riziv betaalde daarvan 48 miljard frank, of 45 %, terug.

Bij de apotheken onder vennootschapsvorm vond het NCMV er (minstens) 130 die niet eigendom zijn van de apotheek-uitbater : 110 cv’s en 20 nv’s. “We hebben een zeer voorzichtige interpretatie gevolgd. Waarschijnlijk ligt het werkelijk aantal hoger,” zegt Kris Peeters. Een steekproefonderzoek bij de bvba’s leerde dat daar de apotheken in overgrote meerderheid in handen zijn van natuurlijke personen.

Van die 130 geselecteerde apotheken 7,2 % van de 1815 die een jaarrekening hebben neergelegd werd een aantal financiële gegevens bekeken : omzet, brutomarge (omzet min kosten van inkopen), voorraad, meubilair en uitrusting. Op basis daarvan werd de waarde van de apotheken berekend. De waarde van een apotheek wordt geregeld door het Koninklijk Besluit van 13 april ’77. De waarde mag niet hoger liggen dan de som van de volgende drie elementen : meubilair en uitrusting ; de voorraad in producten behorend tot het apothekersberoep ; en 150 % van het gemiddelde van de brutowinsten die zijn behaald in de loop van maximum de vijf belastbare tijdperken die aan de overdracht voorafgaan. In dat KB wordt met brutowinsten wel de brutomarge bedoeld.

De 20 nv’s die een brutomarge boeken van 675 miljoen frank krijgen op die basis een waarde mee van 1,395 miljard frank. De 110 cv’s 6,23 miljard brutomarge halen een waarde van 11,754 miljard frank. Samen geeft dit een brutomarge van 6,9 miljard en een waarde van 13,149 miljard frank.

Het NCMV/FVIB wil deze apotheken, zoals in het recentste wetsvoorstel voorzien, zes jaar de tijd geven om zich naar deze regel te schikken. Vanaf volgend jaar moeten ze echter al een jaarlijkse bijdrage van 5 % op de brutomarge betalen. Indien geen enkele apotheek de overdracht zou doen, betekent dat een inkomstenbron in ’97 van 345 miljoen frank. Gespreid over zes jaar tijd kan de operatie 2 miljard frank opleveren. De opbrengst zal hoger liggen omdat bij de aflijning van het aantal apotheken minimale hypothesen werden gehanteerd.

Het NCMV-voorstel zegt het niet met zoveel woorden, maar de geviseerde apotheken zijn natuurlijk de coöperatieve netwerken van voornamelijk de socialistische en christelijke mutualiteit, de Vooruits, De Voorzorgen en de De Volksmachten. Een zeer sterk machtsblok. Trends maakte eigen berekeningen vertrekkend van het NCMV-materiaal. Van de 110 cv’s (2,2 % van het totaal aantal apotheken) geven er 43 in hun balans een omzet. Samen zijn die 43 goed voor een omzet van 18,8 miljard frank. 0,8 % van de apotheken zijn dus goed voor 17,9 % van de omzet.

“We willen ons trouwens niet beperken tot de apotheken,” zegt Katrien Penne, secretaris van de FVIB. “We hebben meer vragen bij het optreden van de mutualiteiten. Zij hebben een reeks winstgevende activiteiten, waarbij ze zelf als zorgverstrekkers optreden. Wij wensen dat de mutualiteiten bij hun hoofdopdracht blijven. Nu zijn ze tegelijk rechter en partij. In de zelfstandige thuisverpleging bijvoorbeeld hebben de met de mutualiteiten verbonden zuilorganisaties zich verenigd in een federatie. Eind vorig jaar hebben ze een erkenning gekregen in het conventiecomité aan de kant van de zorgverstrekkers. Op de zestien leden zijn er nu acht van de mutualiteit, vier van de met de mutualiteit verbonden organisaties en slechts vier onafhankelijken.”

NCMV OF VLD ?

Het NCMV kadert het apothekersvoorstel in een ruimere hervorming van de ziekteverzekering. Het algemeen uitgangspunt is duidelijk : het financieel evenwicht in de sociale zekerheid moet bereikt worden binnen het stelsel. Dat betekent dat de uitgaven in overeenstemming moeten worden gebracht met de economische mogelijkheden. Dat kan via een kwantitatieve rem van maximaal 1,5 % groei. Maar dat heeft tot nu toe niet veel opgeleverd. Daarom stelt het NCMV een striktere controle voor. Twee knipperlichtmechanismen. Ten eerste moet elke sector jaarlijks zijn behoeften opgeven, onderverdeeld in percentages per trimester. Per trimester moeten dan de werkelijke uitgaven vergeleken worden met de doelstelling. Indien nodig moet er onmiddellijk worden bijgestuurd. Een tweede controle moet erin bestaan dat men per kwartaal een vergelijking maakt van dat kwartaal, samen met drie voorgaande kwartalen.

“Een louter kwantitatieve aanpak volstaat echter niet,” zegt Kris Peeters. “Naar Nederlands voorbeeld willen we ook een kwalitatieve reorganisatie.” Het NCMV doet in zijn onderzoek een reeks concrete voorstellen, zij het eerder rudimentair.

Basisstelsel en vrije aanvullende verzekering. Naar analogie met Nederland moet in de ziekteverzekering een reeks kwalitatieve normen worden uitgewerkt die elke geneeskundige prestatie toetsen aan de noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en verantwoordelijkheid. Vanuit die toetsing moet een splitsing ontstaan tussen een verplicht basisstelsel en een vrijwillige aanvullende verzekering. Het NCMV haalt hiervoor zijn inspiratie niet alleen in het buitenland, maar ook bij het huidige Belgische systeem voor de zelfstandigen, de zogenaamde kleine en grote risico’s. De grote risico’s zijn verplicht en de kleine optioneel. “De concrete opdeling zoals die bij de zelfstandigen bestaat, is niet noodzakelijk de beste,” relativeert Kris Peeters. “Maar de uitgaven bij de zelfstandigen zijn alleszins minder sterk gestegen dan in het stelsel van de werknemers.” Vertrekkend in ’85 zijn de uitgaven voor werknemers gestegen van 100 naar 231 (raming ’97) en die voor de zelfstandigen naar 211 (zie grafiek). Kris Peeters : “Daarom moeten de zelfstandigen niet het systeem van de werknemers overnemen, maar wel omgekeerd.”

Merkwaardig is wel dat met dit voorstel het NCMV nauw gaat aanleunen bij de plannen die de VLD al eerder heeft gelanceerd. “Wij zijn een belangenorganisatie en doen niet aan politiek,” ontwijkt Kris Peeters. Maar als de VLD in een volgende regering bijvoorbeeld zijn voorstel opnieuw zou opnemen, krijgt de VLD dan steun van het NCMV ? Kris Peeters : “We zullen zeggen dat de VLD ons voorstel heeft overgenomen. En als ze dat doen, dan is dat een pluspunt. Bij de CVP worden we niet volledig gevolgd.” Een interessant nieuw perspectief in de discussie rond de hervorming van de ziekteverzekering.

Verplichte inning van het remgeld. Momenteel zijn er heel wat zelfstandige zorgenverstrekkers die het remgeld niet meer vragen. “Er wordt een concurrentiestrijd gevoerd, onder impuls van de georganiseerde diensten, waarbij aan terugbetalingstarieven wordt gewerkt,” stelt het NCMV/FVIB vast. Wanneer opnieuw het remgeld geïnd zal worden, zal dat de uitgaven afremmen. Bovendien is er vanuit sociaal oogpunt geen reden om aan terugbetalingstarieven te werken, gezien er intussen sociale en fiscale franchisemechanismen in het leven werden geroepen.

Aanbodbeheersing aantal zorgverstrekkers. Het NCMV vindt ook dat het aanbod van zorgenverstrekkers moet worden beperkt. Een opleidingsmaatregel verdient de voorkeur boven een vestigingswet. Want al wie heeft geïnvesteerd in een opleiding moet de kans krijgen om het beroep werkelijk uit te oefenen. Het NCMV pleit voor een interuniversitair toegangsexamen waarbij ongelijkheden in de voor-universitaire vorming zoveel mogelijk uitgevlakt worden. “Voor de geneesheren en tandartsen heeft men al een aantal stappen in de goede richting gezet, maar voor de andere zorgenverstrekkers staan we nog nergens,” zegt de studie.

De drie geciteerde concrete voorstellen zijn misschien niet wereldschokkend en de budgettaire impact van het apothekersvoorstel is zeker niet de redding van de ziekteverzekering, maar de voorstellen maken wel interessante coalitievormingen mogelijk in het debat over de sociale zekerheid. En ze maken ook duidelijk dat de traditionele conservatieve zuilen steeds meer onder druk komen, nu ook in de eigen familie. En dat is minstens even belangrijk, zoniet belangrijker, dan de voorstellen zelf.

GUIDO MUELENAER

APOTHEEK DE VOLKSMACHT Moet binnen de zes jaar verdwijnen volgens het NCMV.

Terwijl de ziekteverzekering alle uitgavenrecords slaat, doen de farmaceutische verstrekkingen het nog slechter. Reden voor het NCMV om met een specifiek voorstel voor de apotheken te komen.