Mensen achter het stuur

Niet alleen een falende techniek zorgt voor vliegtuigongevallen. De menselijke factor speelt vaak een doorslaggevende rol.

De Amerikaanse Flight Safety Foundation publiceerde onlangs een opmerkelijk verslag. De organisatie, die de veiligheid in de lucht probeert te bevorderen, had alle vliegtuigongevallen tussen 1980 en 1997 nagegaan. Uit de analyse bleek dat heel wat ongevallen met dodelijke slachtoffers te wijten waren aan technisch falen, een kleine minderheid aan bijvoorbeeld aanslagen. Het meest opvallend was echter dat er tussen 1980 en 1997 ruim 7000 doden vielen door menselijk falen.

De stichting noemt twee verschijnselen als voornaamste oorzaak van de ongevallen: de Controlled Flight Into Terrain (CFIT) en de Approach and Landing Accidents (ALA’s). Bij de eerste serie incidenten moet de bemanning het vliegtuig onvoorzien of buiten de landingsbaan aan de grond zetten, bij de tweede reeks gaat het fout tijdens de landingsprocedure zelf. Eerste vaststelling: bijna 40% van de ongevallen met dodelijke slachtoffers vond plaats tijdens de nacht, terwijl proportioneel het aantal nachtvluchten met passagiers veel lager ligt.

Per jaar doen er zich wereldwijd gemiddeld net géén 15 ALA’s voor. In drie gevallen op vier maakt de bemanning geen gebruik van hulpmiddelen als automatische en/of elektronische landingsinstrumenten. Omdat die niet op het vliegtuig zitten of omdat de piloten het helemaal alleen willen klaren. Méér techniek is daarom niet beter, want uit de statistieken blijkt dat juist bij één incident op vijf, de instrumenten het ongewild overnemen van de piloot of diens bevelen niet opvolgen. Waarna de bemanning de machine niet meer onder (volledige) controle krijgt.

Wat zijn dan de diepere oorzaken van de ALA’s en de CFIT’s? Onder andere beoordelingsfouten van de bemanning. Onvoldoende kennis van noodprocedures is een andere aanwijsbare oorzaak van menselijk falen. Maar ook coördinatie tussen de bemanningsleden en/of een gebrekkige communicatie veroorzaken ALA’s en CFIT’s. De Flight Safety Foundation beveelt daarom betere opleiding en training aan, het gebruik van driedimensionale landings- of van GPS-systemen.

De stichting wijst er terloops ook op dat vliegen desalniettemin een veilige bedoening blijft. In Europa en de Verenigde Staten ligt het aantal ongevallen op 0,43 per miljoen vluchten. Bij de leden van de Joint Aviation Authority, een Europese organisatie met voornamelijk de vijftien lidstaten van de Unie, daalt dat cijfer zelfs naar 0,16 ongevallen per miljoen vluchten. In Zuid- en Centraal-Amerika ligt de ratio op 1,65 per miljoen en in Afrika op 2,43 per miljoen.

Mark Vrijens