“Er wordt nog veel geld verspild”

Alvast één opsteker voor de regering die koortsachtig geld zoekt: de gezondheidssector geeft stilaan zijn verzet op tegen een daling van de uitgavengroeinorm van 4,5 procent. Dat blijkt uit een rondetafelgesprek met enkele tenoren uit de sector, die zelf de aanzet geven voor verdere besparingen. Er is namelijk nog veel verspilling, luidt het.

De meeste spelers in de gezondheidssector maakten zich al langer niet meer de illusie dat de jaarlijkse groeinorm van 4,5 procent houdbaar is. De alarmerende berichten over een begrotingstekort van 25 miljard euro hebben ook het laatste restje hoop de grond ingeboord. Trends meet bij de start van de besprekingen over het budget voor de ziekteverzekering via tien stellingen de temperatuur bij enkele tenoren uit de sector. Rond de tafel zaten Marc Jus-taert, voorzitter van de Christelijke Mutualiteiten (CM), professor en gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent en VUB), Geri Brouwers, topman van de farmagroep Schering-Plough en voorzitter van de sectorfederatie pharma.be, Leo Neels, de algemeen directeur van pharma.be, en Greet Musch, directeur-generaal bij het geneesmiddelenagentschap FAGG.

Stelling 1

De groeinorm van 4,5 procent is dood en begraven

MARC JUSTAERT. “De samenleving geeft het signaal dat die groeinorm niet langer kan. We staan voor een zeer moeilijke periode, waarbij een voorzichtig beleid aangewezen is, om het zacht uit te drukken.”

GERI BROUWERS. “Zeker nu moeten we de beuk er niet ingooien. Dat leidt tot situaties zoals in Portugal waar er drie jaar geleden plots geen geld meer was in ziekenhuizen. We moeten het hoofd koel houden. Misschien is 4,5 procent niet meer het juiste om te doen, maar 2,5 procent ook niet.”

LIEVEN ANNEMANS. “Ik vrees dat de economische situatie wordt aangegrepen om te hakken in budgetten en dingen ondoordacht af te schaffen. Terwijl nu juist inspanningen moeten worden gedaan om een langetermijnkader te creëren. We moeten bekijken waar kwaliteit kan worden geleverd, maar ook waar er verspillingen zijn.”

JUSTAERT. “Wij zeggen: ‘pas op, schuif de crisis niet af op de patiënt’. Stellen dat we voor enkele moeilijke jaren staan, is te optimistisch. We krijgen vanaf 2012-2013 onvermijdelijk ook de weerslag van de demografische evolutie. De vergrijzing betekent significante meerkosten, voor de pensioenen maar zeker in de gezondheidszorg.”

ANNEMANS. “Het probleem in dit verhaal is dat de gezondheidssector altijd als een kostenpost wordt bekeken. Maar het is even goed een productieve sector die gezondheid oplevert. Meer gezonde mensen betekent een betere economische groei, en dat wordt te vaak vergeten. Het is net vandaag, met de crisis, dat we moeten investeren in die sectoren die kunnen helpen om uit die crisis te geraken. De gezondheidssector is er daar een van.”

Stelling 2

Er wordt te veel geld verspild in de gezondheidszorg

ANNEMANS. “Er is inderdaad nog veel verspilling door overconsumptie, chirurgische ingrepen die misschien niet nodig waren. Ik neem liever het woord ‘misbruiken’ niet in de mond, maar er zijn er wel. Dat beter aanpakken, zal er voor zorgen dat meer wordt geïnvesteerd in zaken die per geïnvesteerde euro veel gezondheid opleveren.”

JUSTAERT. “Er zijn grenzen aan wat de samenleving wenst te investeren in de gezondheidszorg. Maar kwalitatieve gezondheidszorg moet toegankelijk zijn voor iedereen. Dus zullen we, zoals Lieven Annemans zegt, zoeken naar disfunctionaliteiten en zien waar we moeten besparen. Want het gaat niet allemaal als manna uit de hemel vallen.”

GREET MUSCH. “Je kunt ook meer besparingen realiseren door de nadruk te leggen op het goede gebruik van geneesmiddelen.”

ANNEMANS. “Dat is inderdaad belangrijk. Er is bijvoorbeeld een onderbehandeling van depressies. Je hebt mensen met een ernstige depressie die niet behandeld worden, terwijl anderen zonder depressie wél antidepressiva krijgen, bijvoorbeeld in rusthuizen.”

MUSCH. “Het is ook cruciaal om innovatieve geneesmiddelen een kans te geven. We worden dikwijls geconfronteerd met patiënten die hulp vragen omdat er geen geneesmiddel is voor hun ziekte. Als het kan, doen we dat ook. België is toch een attractief land voor klinisch onderzoek en dat moeten we tot elke prijs zo houden.”

BROUWERS. “Het is onze taak om dat te benadrukken. Het is verbijsterend als je ziet hoe goed onze gezondheidszorg is, hoe groot de onderzoeksinspanningen zijn, hoe spectaculair de naakte exportcijfers ook, en hoe men toch niet automatisch zegt als slogan voor ons land ‘ Belgium: chocolate, beer ánd medicines’. Over dat laatste spreekt geen kat. Er zijn ook te weinig politici die met een zeker gemak, passie en kennis willen of kunnen spreken over de geneesmiddelensector.”

Stelling 3

Er is te veel paniekvoetbal in de gezondheidszorg

BROUWERS. “Het is nog geen vijf jaar geleden dat midden in het jaar plots een taks moest worden geheven van 100 miljoen, omdat de overheid niet wist waar ze budgetgewijs met Kerstmis ging uitkomen. Nu we in de diepe crisis zitten, zijn we er klaar voor om met onze partners te spreken over een forecast van drie jaar, met een zeer grote bewezen accuraatheid. Dat is een grote vooruitgang.”

ANNEMANS. “We hebben vroeger inderdaad te veel paniek gezien bij de overheid. Gelukkig is er bijvoorbeeld ook het kankerplan van minister van Sociale Zaken Onkelinx. Dat heeft nadelen, maar er is tenminste een plan. Op Vlaams niveau, dat verantwoordelijk is voor preventie, wordt gewerkt met gezondheidsdoelstellingen. Dat laat toe een zekere bescherming in te bouwen tegen onverwachte maatregelen.”

LEO NEELS. “Voor de farmasector is het essentieel dat de overheid niet panikeert. Dit is een dragende sector in de kenniseconomie, die je kan aantasten door te improviseren.”

JUSTAERT. “U doet of de farma-industrie de enige is die garant staat voor inkomsten van de staat en de sociale zekerheid. We zitten vandaag met het probleem dat de inkomsten zowel voor de staat als de sociale zekerheid minder zijn. Niet ten gevolge van de economische activiteit van farmaindustrie.”

Stelling 4

De overheid bezondigt zich aan kortetermijndenken

ANNEMANS. “De overheid moet een kader creëren dat langetermijndenken mogelijk maakt. Zo worden de bijna jaarlijkse kortzichtige en gemakkelijke besparingen vermeden.”

JUSTAERT. “De voogdijministers zijn per definitie tijdelijk. En elke minister heeft zijn dada en zijn programma.”

ANNEMANS. “Een goede politicus probeert een langetermijnvisie in te bouwen die veel langer dan zijn termijn zal nawerken.”

NEELS. “Het is in het politieke vak vandaag een redelijk hoogliggende ambitie om op lange termijn te denken. Bovendien is de ziekteverzekering een complex systeem.”

BROUWERS. “Niemand gaat een witboek over tien of twintig jaar publiceren, want als je je hoofd boven het veld uitsteekt, gaat het er gegarandeerd af. Terwijl het zelfs niet zo slecht zou zijn als de visie verkeerd was. Zolang ze maar provoceert en de anderen hun mening geven.

“Als we nu gezondheidsdoelstellingen zouden opstellen, bijvoorbeeld met een cholesterol- en rooknorm, kan je redelijk aannemen dat daar besparingen voor het Riziv van komen. We moeten zaken tijdig opstarten en geduld hebben.”

ANNEMANS. “Toch zien we soms dat er rekening mee wordt gehouden dat de baten pas binnen 20 à 25 jaar volgen. Het vaccin tegen baarmoederhalskanker is daarvan een voorbeeld. In andere dossiers zegt de beleidsmaker ‘het zal wel gaan zeker, toon maar wat het effect over de komende drie jaar is’. Het heeft ook te maken met de mediatisering. Dat dossier van baarmoederhalskanker was heel sterk in de media. Daar sterk negatief over zijn, lag gevoelig. Dus daar werden wel de principes van gezondheidseconomie gevolgd en werd er gekeken op lange termijn.”

Stelling 5

We kunnen lessen trekken uit de buitenlandse aanpak

ANNEMANS. “Ons systeem is nog altijd een van de beste ter wereld, maar telt risicofactoren die we moeten aanpakken om te maken dat het houdbaar blijft op lange termijn.”

NEELS. “De Belgische aanpak heeft de grote merite van een brede solidariteit, een redelijke toegang en een beheersing van de kosten. Er zijn in de klassieke gezondheidszorg, en dan heb ik het niet over langdurige invaliditeit en rust- en verzorgingstehuizen, geen wachtlijsten. Ik heb Nederlandse vrienden waar de vrouw drie maanden met pijn in de heup rondliep, voor radiografie een scheur in de heup vaststelde. Dat is ondenkbaar bij ons. Je krijgt hier waarschijnlijk je radiografie dezelfde dag, en als je niet oppast een gewone scan én een NMR-scan ( lacht). Wat je dan weer moet koppelen aan de aansprakelijkheid van de arts, die soms een patiënt krijgt met een vage klacht en ook het risico niet wil lopen van een verkeerde diagnose. Het risico van professionele aansprakelijkheid wordt stilaan onverzekerbaar.”

Stelling 6

De gezondheidssector is te ondoorzichtig

ANNEMANS. “De overheid moet nog meer regels verduidelijken en beslissingen ook publiek maken. Ze moet zeggen waarom en op basis van welke criteria ze een geneesmiddel terugbetaalt. En als er een negatieve beslissing is, moet ze ook durven te zeggen waarom. Meer transparantie dus.”

JUSTAERT. “De organen daarvoor bestaan. De industrie is zelfs aanwezig in de CTG (de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, die de minister adviseert over de terugbetaling van een medicijn, nvdr). Ze kunnen hun dossier verdedigen. Ik vind dat niet abnormaal, op voorwaarde dat de leden die beslissen over terugbetaling, onbetwistbaar onafhankelijk zijn.

“Wij vragen ook al lang aandacht van de overheid voor objectieve en industrieongebonden informatie aan de voorschrijvers. Ik heb niets tegen medische afgevaardigden, maar dat de informatie vaak alleen via dat kanaal loopt, volstaat niet. De overheid moet daar een actievere rol spelen. Ik vind het te lichtzinnig om een geneesmiddel voorgeschreven te krijgen door mijn arts, omdat bij wijze van spreken kort voordien een medische afgevaardigde daar passeerde.”

NEELS. “Het is normaal dat de industrie de artsen informeert. Ze is verantwoordelijk voor haar product. Maar het is niet onze ambitie om die informatie te monopoliseren. Er zijn steeds meer gesubsidieerde initiatieven, zoals het Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie.

“Wat de rol van de politiek betreft, denk ik dat die de regisseur moet zijn voor het complexe overlegsysteem van de ziekteverzekering. Wanneer de partners er niet uitkomen, moet de politiek beslissen. Er is trouwens de jongste jaren een trend naar een veel meer activistische, bijna interveniërende opdringerige rol van de politiek. Een té activistisch politiek beleid heeft als gevaar dat het gaat over politieke dada’s.”

JUSTAERT. “Soms ben ik het zelfs eens met Leo Neels ( lacht). Elders zie je soms een terugtredende overheid. Bij ons gaat die zich met alles bemoeien. Geef de actoren in de gezondheidszorg alstublieft meer verantwoordelijkheid. De overheid moet er zijn als het systeem faalt, of als het moet worden gecorrigeerd. Zij moet zich niet met de ingrediënten van het menu bezighouden.”

Stelling 7

De farmasector verdient te veel

BROUWERS. “Denk eens goed na: voor hoeveel industrieën bestaat er een redelijke kans dat ze tegen de volgende generatie hier nog zijn? Je moet toch erkennen dat de geneesmiddelenindustrie zowel welvaart als welzijn creëert. In export vertegenwoordigt de farmasector nog altijd 1 euro op de 9. We zijn allemaal erg bezig met Opel. Wel, in de auto-industrie werken 14.000 mensen, in onze sector 29.000. Met alle respect voor andere sectoren, maar er zijn niet zoveel spelers als UCB of GSK waarvan we kunnen zeggen dat er een redelijke kans is dat zij hier over dertig jaar nog zijn.”

JUSTAERT. “Maar het voorschrijven en de terugbetaling van geneesmiddelen dienen niet om de economie van het bedrijfsleven hoog te houden. De kwaliteit voor de patiënt en de gezondheidszorg in zijn geheel wordt mee afgewogen in de terugbetaling.”

ANNEMANS. “Gezondheidseconomen kijken zelfs niet naar die tewerkstelling. Wel naar de kwaliteit van dat geneesmiddel en of mensen daardoor langer of beter leven en welke prijs daar tegenover staat. Voor een nieuw middel, dat drie keer duurder is maar slechts 2 procent beter, is het logisch dat de overheid zegt ‘sorry, daar geven we ons geld niet aan, ook al levert het meer tewerkstelling op’.

“Als we moeten besparen, moeten we kijken waar wordt verspild. Dat kan te maken hebben met geneesmiddelen die onterecht te veel worden voorgeschreven, maar ook met ziekenhuizen, chirurgen die zeggen ‘ik krijg om de drie maanden een brief met de lijst van operaties die ik heb gedaan en of ik vooruit of achteruit ben gegaan, en als het achteruit is, krijg ik een aanmanende vinger en de vraag om een tandje of heupje bij te steken’. Dát zijn zaken die we moeten aanpakken. Of ziekenhuizen die iemand twee dagen opnemen, ontslaan en dan weer twee dagen opnemen, omdat dat financieel aantrekkelijk is.”

JUSTAERT. “De terugbetaling van geneesmiddelen moet in functie zijn van de behoefte aan goede gezondheidszorg en niet van het geneesmiddelenaanbod. Maar wij begrijpen wel dat als daar jaren in is geïnvesteerd, een bepaalde prijs nodig is.”

Stelling 8

We moeten besparen via generische geneesmiddelen en het kiwimodel, waarbij de overheid een aanbesteding organiseert en alleen het winnende – dus goedkoopste – medicijn wordt vergoed door de ziekteverzekering

ANNEMANS. “Kiwi is een zoveelste symptoom van de politiek die gemakkelijke besparingen probeert te realiseren. We spelen firma’s tegen elkaar uit, en diegene die het goedkoopst kan aanbieden, mag een aantal maanden de markt hebben. Maar stel dat een bedrijf met een stock zit en denkt ‘tiens, ik zit dicht bij de vervaldag en de vernietigingskosten zijn hoog, dus ik kan dumpen tegen een zeer lage prijs via zo’n tender’. Zes maanden later blijkt dat diezelfde aanbieder er niet meer is of niet meer geïnteresseerd is. Het is niet de juiste oplossing om prijzen te doen zakken en biedt geen continuïteit.”

NEELS. “Wij hebben ons fel tegen kiwi verzet en zien dat als anti-industrie. Toen Nieuw-Zeeland daarmee startte, is op zeer korte termijn 80 procent van de lokale O&O-investe-ringen in farma verdwenen. Een derde van de geneesmiddelen wordt daar trouwens buiten het kiwisysteem voorgeschreven. Het is sloganesk en wordt overroepen.”

JUSTAERT. “Je voelt dat kiwi bij ons niet goed in de markt ligt. Ik ben er zeker niet tegen, maar als iedereen aanvoelt dat het niet gaat, moeten alternatieven worden gezocht. Wat wij bespreekbaar vinden, is dat je zegt ‘oké, voor generieken die een beperkte markt hebben, gaan we de stringente voorwaarden van een prijsdaling van 30 procent versoepelen, terwijl we voor generieken met grote volumes stellen dat min 30 procent te weinig is’.

“Er kan ook nog op het prijzenbeleid worden gewerkt. Nu is de prijs van een nieuw geneesmiddel twaalf à dertien jaar stabiel, tot het patent verstreken is. Kan dat niet dynamischer? Kan die prijs niet bekeken worden na enkele jaren, zodat de prijs erodeert, wat op lange termijn op hetzelfde uitkomt. Dat is meer werk, maar bespreekbaar voor ons.”

NEELS. “We hebben een plan op tafel gelegd bij de minister dat in de richting gaat van een meer dynamische postoctrooimarkt (oude originele medicijnen plus generische versies, nvdr). Ik wil toch ook die min 30 procent relativeren. De werkelijkheid is veel complexer en de prijsdaling veel imposanter, zeker in de brede markt waar veel patiënten zijn.”

ANNEMANS. “Ik heb me al druk gemaakt over de politiek rond generieken. Er werd gesteld dat als je als producent bereid was om de prijs zoveel te laten zakken, het middel zonder beperking voorgeschreven en onvoorwaardelijk terugbetaald zou worden. Voor cholesterolverlagers leidt dat ertoe dat mensen met een licht hogere cholesterol die geneesmiddelen toch krijgen, hoewel ze die niet nodig hebben. Maar ja, je kan à volonté voorschrijven want het wordt toch terugbetaald. Dus ik kom terug op mijn dada, dat het beleid te veel naar de prijs kijkt. Of een product goed gebruikt wordt, daar trekt men zich niets van aan en dat is fout.”

Stelling 9

Vlaanderen investeert al te veel in gezondheidspreventie

JUSTAERT. “Niet akkoord. Neem de cholesterolremmers. Iedereen is het er over eens dat die belangrijk zijn als je erfelijk belast bent, of wanneer je al een probleem hebt gehad. Voor alle andere situaties moet je een evenwicht zoeken, want daar spelen ook gezonde voeding en leefgewoonten een rol. Preventie is niet alleen een zaak van pilletjes.”

ANNEMANS. “Ik heb onderzoek gedaan in opdracht van de Vlaamse minster naar de kosten-batenverhouding van het stimuleren van lichaamsbeweging en gezonde voeding. Die is zeer gunstig. We concludeerden dat daar meer geld en middelen ingestoken moeten worden. Maar alle preventie is inderdaad niet even gunstig. Er zijn vormen die overkill zijn en niet veel bereiken. Een zeer gevoelig thema is borstkankerscreening. Als men zwart op wit berekent wat dat programma kost en wat het oplevert aan gezondheidswinst, is die verhouding niet zo gunstig. Maar om dan te besluiten om het af te voeren? Daar heb ik mijn twijfels over. Je moet ook rekening houden met de maatschappelijke wensen en visie. Als er een maatschappelijk draagvlak is, moeten we dat doen. Als enkel kosten en baten een rol spelen, kunnen we alles even goed in de computer steken en die laten beslissen.”

Stelling 10

Een gezondheidszorg met twee snelheden, waarbij alleen de meer begoeden zich extra zorg kunnen veroorloven, is niet te vermijden

ANNEMANS. “Privatisering van de medische zorg? Daar geloof ik niet in. Dat zorgt voor meer fragmentatie. Men zal de langetermijndoelstellingen uit het oog verliezen en de gelijke toegang tot de zorg nog veel meer in het gedrang brengen.”

NEELS. “Een tweesnelhedensysteem breekt de sociale cohesie af.”

ANNEMANS. “En studies tonen aan dat hoe minder sociale cohesie er is, hoe lager de gemiddelde gezondheid.”

BROUWERS. “We mogen en moeten trots zijn op onze gezondheidszorg, zonder er arrogant over te zijn. Want zo’n big deal is het nu ook weer niet. We zijn met tien miljoen, vergelijkbaar met groot New York, dus mogen we toch redelijk ambitieus zijn. We moeten niet als een Obama zowel landbouwers in Montana als mensen in de sloppenwijken van Los Angeles verzekeren. Het zou er dus nog aan mankeren dat we een geneeskunde met twee snelheden hebben.”

opinie. Een moedig schot in de voet, blz. 8

Door Bert Lauwers

Greet Musch Geneesmiddelenagentschap “België is een attractief land voor klinisch onderzoek en dat moeten we tot elke prijs zo houden”

Geri Brouwers Schering-Plough “Waarom geen slogan ‘Belgium: chocolate, beer ánd medicines’? Maar over dat laatste spreekt geen kat”

Leo Neels Pharma.be “De Belgische aanpak heeft de grote merite van een brede solidariteit, een redelijke toegang en een beheersing van de kosten”

Lieven Annemans Gezondheidsecnonoom Het beleid kijkt te veel naar de prijs. Of een product goed gebruikt wordt, daar trekt men zich niets van aan en dat is fout”

Marc Justaert CM “Geef de actoren in de gezondheidszorg alstublieft meer verantwoordelijkheid. De overheid moet er zijn als het systeem faalt, of als het moet worden gecorrigeerd”