‘Dit is geen Balkan-republiek meer’

De jaren van ongebreidelde groei in de ziekteverzekering zijn voorbij. Bij het Riziv hoopt topman Jo De Cock de juiste signalen te geven voor een structurele verandering. Maar het gaat langzaam.

Rood leer op het tafelblad en houten lambriseringen aan de muur onderlijnen dat hier machtige mensen vergaderen. De kamer – met sympathieke orkestfoto’s aan de muur – dient als zenuwcentrum van het Riziv. Hier ligt niets minder dan de betaalbaarheid van uw gezondheid op tafel. Ziekenfondsen en artsensyndicaten zitten er aan tafel met de waarnemers van de regering en van de geneesmiddelenindustrie. En met Jo De Cock natuurlijk, de topman van het Riziv en dirigent van dienst. Hoewel hij een passie heeft voor pianospel ziet hij zichzelf niet als orkestleider. “Ik ben ook geen dominante figuur. Ik treed zelden op het voorplan”, zegt hij.

De 57-jarige jurist doet als een plichtsgetrouwe ambtenaar elke dag de filetocht van Oostkamp bij Brugge naar de Tervurenlaan in Brussel. Hij is jurist en criminoloog van opleiding, maar spendeerde de jongste vijftien jaar aan de hervorming van het Riziv. Een stille hervorming, zou je kunnen besluiten. De Cock probeerde van een gesloten administratie een transparant overheidsinstrument te maken. En daar is hij best trots op.

TRENDS. De gezondheidseconoom Lieven Annemans zegt over onze ziekteverzekering dat “het systeem niet werkt”. Heeft hij gelijk?

JO DE COCK. “Die uitspraak verdient wel wat nuancering. Het klopt dat een statische ziekteverzekering niet werkt, onze gezondheidszorg moet zich aanpassen aan de uitdagingen die zich aandienen. Onze ziekteverzekering is trouwens niet één systeem, het is veeleer een samenspel van systemen. Er komen in de gezondheidszorg een aantal dimensies samen die nogal verschillend zijn. Er is de individuele zorgrelatie tussen een arts, apotheker, kinesist… en een individu. Op het mesoniveau zijn er de instellingen, die zich gedragen als organisaties of bedrijven. En ten derde is er het globale plaatje van het gezondheidssysteem op macroniveau.

“Kan het systeem beter? Alles kan beter. Zonder aanpassingen erodeert het sowieso. Daarom moeten we de financieringssystemen bijsturen en staan we bijvoorbeeld voor de uitdaging van de integratie van chronische zorg in de ziekteverzekering. We komen ook steeds vaker voor moeilijke keuzes te staan bij het gebruik van medische technologie. Het systeem is met andere woorden een zoektocht naar evenwicht. Daarbij moet het wel aan een aantal basiscriteria voldoen: kwaliteit leveren, toegankelijk zijn, overall performance garanderen en de noden van de samenleving beantwoorden.”

U hebt het over bijsturen. Er zijn dus slechts cosmetische ingrepen nodig?

DE COCK. “Dat heb ik niet gezegd.”

Wat vindt u dan van meer drastische ingrepen, zoals een verdere regionalisering van de ziekteverzekering?

DE COCK. “Er zit een stuk regionalisering van de gezondheidszorg in de staatshervorming die nu op tafel ligt. Een aantal bevoegdheden, meer bepaald in de long term care, wordt overgedragen. Het systeem zoals het jarenlang heeft gewerkt, met beschotten en nauwelijks samenwerking, waar de financieringssystemen eigenlijk niet de juiste incentives genereren, is echt toe aan bijsturingen en correcties. Is dat cosmetisch? Ik noem dat niet cosmetisch, maar een algemene hertekening van het systeem zoals Nederland, daar zijn we ook niet aan toe.

“Internationaal doen we het trouwens niet slecht. Volgens het World Economic Forum staat ons land voor de kwaliteit van het beleid in de gezondheidszorg op nummer twee. Mogen we tevreden zijn als beleidsmakers? Dat is een andere vraag: wij moeten maken dat de evenwichten tussen kwaliteit, toegankelijkheid en kosteneffectiviteit van de zorg, in balans blijven. Ik ben niet te beroerd om toe te geven dat we zwakke punten hebben.”

Zoals?

DE COCK. “Een aantal jaar geleden hebben we het initiatief genomen om samen met alle partners van de federale overheid en de gemeenschappen een boordtabel te maken van de gezondheidszorg. Op die manier hopen we de performantie systematisch te meten. Wat komt daar dan uit? Dat we op kosteneffectiviteit wel nog werk aan de winkel hebben. We hebben een laag gebruik van generische geneesmiddelen vergeleken met het buitenland, in medische beeldvorming scoren we vrij hoog en het financieringsmechanisme van ziekenhuizen is aan herziening toe. Bij het gebruik van een aantal geneesmiddelen, zoals maagzuurremmers en antibiotica, is er duidelijk nog ruimte voor verbetering.”

Overstijgt het Riziv daarmee zijn rol als administratie?

DE COCK. “Het Riziv is een wat aparte administratie omdat wij een draaischijf zijn van overleg met alle partners, maar aan de andere kant ook afhangen van de beleidsverantwoordelijken. En het primaat van de politiek is daarbij een belangrijk gegeven. Het is precies die balans tussen de kennis van het professionele veld en de politieke wereld met zijn beleidsinitiatieven die we moeten waarmaken. Wij zien onszelf dus als een actieve draaischijf met verbindingen naar het Kenniscentrum en naar de federale overheidsdienst Volksgezondheid.”

En hoe ziet u zichzelf ? Als een eigenzinnige admiraal die de vloot op koers houdt of als een loyale diplomaat?

DE COCK. “Een ambtenaar moet vele skills hebben. Maar ik moet een stukje veldkennis koppelen aan een goede dosis kennis van het politieke terrein en de politiek-ambtelijke verhoudingen. Het komt erop aan geen partij te kiezen en de grote evenwichten te respecteren.

“We hebben nood aan een expliciet waardekader om de gezondheidszorg te sturen. Daarbij wordt de vraag naar performantie van onze ziekteverzekering steeds luider. De accountability van wie in de gezondheidszorg actief is, neemt elke dag toe. Dat is ook logisch: wij beheren meer dan 30 miljard euro; 25 miljard in de gezondheidszorg en 5 miljard voor uitkeringen. De samenleving mag weten hoe we die middelen besteden. Die vraag wordt des te luider wanneer zoals nu de beschikbare middelen beperkt zijn.”

Maar u kunt natuurlijk nooit voor iedereen goed doen…

DE COCK. “Dat klopt. En iedereen denkt dat zijn vraag de belangrijkste is. Het komt er dus op aan een aantal goede criteria vast te leggen, zodat de correcte keuzes worden gemaakt. Die hebben te maken met kostenefficiëntie, en dat vergt soms moedige beslissingen. Dat stelt ons ook steeds vaker voor ethische dilemma’s. Neem het voorbeeld van de alzheimermedicatie. Dementie is een groeiend fenomeen en een studie heeft vastgesteld dat de kosteneffectiviteit van de geneesmiddelen vrij laag was. Dus is vanuit het Riziv voorgesteld de terugbetaling te schrappen. De minister is daar op ingegaan. We vreesden veel maatschappelijke tegenwind, maar die is uitgebleven. Waarom? Misschien omdat die beslissingen goed zijn gemotiveerd. U vindt die motivatie trouwens op onze website.”

Botst de klassieke overlegcultuur steeds vaker met de beperkte middelen?

DE COCK. “Het spreekt voor zich dat overleg in een context waar er veel middelen zijn, veel makkelijker is dan wanneer die er niet zijn. Aan de andere kant ben ik helemaal niet pessimistisch over dat overlegmodel, we hebben de jongste jaren toch een evolutie gekend. Kijk naar het jongste akkoord tussen artsen en ziekenfondsen. Vijf jaar geleden ging dat eigenlijk om het geld uitdelen. Dat is niet langer het geval. Ja, er is ergens 10 miljoen extra voor de eerste lijn, maar dat was ook een gewettigde vraag. Voor de rest is dit recente akkoord artsen-ziekenfondsen een zoektocht naar een beperking van middelen.

“Dat geldt ook voor de geneesmiddelen. Er zijn met de artsen en ziekenfondsen afspraken gemaakt over volumebeperkende maatregelen, ook de farma-industrie en de apothekers werden daarbij betrokken. Want het is toch wel schrikken als je ziet dat de jongste vijf jaar het gebruik van maagzuurremmers pakweg 15 procent per jaar stijgt. Van zo’n groei kunnen onze bierbrouwers alleen maar dromen.

“Ik voel aan dat de organisaties zich veeleer als een betrokken speler dan als een loutere belangengroep profileren. De tijd van de grote cadeaus – als die er ooit al zijn geweest – is definitief voorbij. Het komt er nu op aan verantwoordelijkheid te nemen. Daarom zeg ik geregeld: de therapeutische vrijheid die de artsen vanaf de jaren twintig hoog in het vaandel hebben gevoerd, maakt gezien de maatschappelijke context meer en meer plaats voor therapeutische verantwoordelijkheid. Die is er niet bij iedereen. Die moeten wij proberen te realiseren.”

Stoort het u dat u die groepen nog moet paaien met incentives?

DE COCK. “Neen. Een en ander heeft met het systeem te maken. Een patiënt vraagt aan zijn arts om alle middelen te gebruiken om hem te redden. Die individuele relatie in macrotermen vertalen, is onmogelijk. Je ziet dat probleem ook internationaal opduiken. Een succesvolle behandeling is één zaak, maar ook de kostprijs speelt mee.

“Ik denk dat de sense of urgency er bij iedereen wel is gekomen sinds de herziening van de groeinorm. En 2012 zal misschien nog een jaar zijn waar er nog wat uitloopprojecten van het verleden zijn, maar 2013 wordt een jaar waar de groeinorm naar 2 à 3 procent zakt. Terwijl we de afgelopen twintig jaar een stijgingspercentage hebben gekend van gemiddeld 3,8 procent voor de gezondheidsuitgaven. Dat is meer dan de groei van het bruto binnenlands product. Het is nu wel duidelijk dat er keuzes moeten worden gemaakt om de uitgaven onder controle te houden.”

U verwees al naar de volumemaatregelen die artsen en ziekenfondsen met het Riziv hadden afgesproken. Dat was zo’n voorstel om de uitgaven onder controle te houden. Minister Laurette Onkelinx heeft dat wel naast zich neergelegd en zonder overleg het VOS-voorschrift voor antibiotica en antimycotica ingevoerd. Dat zet de verhoudingen toch op scherp?

DE COCK. “Dat creëert een gezonde nervositeit, ja. De minister heeft overigens dat document niet naast zich neergelegd. Ze heeft vastgesteld dat – en terecht – de maatregelen die waren voorgesteld in 2012 niet volstaan in te toekomst. Ze heeft naderhand ook een brief gestuurd, om de voorstellen waar er met de partners een akkoord over was, ter uitvoering voor te leggen. Zodat die structureel kunnen worden ingebouwd.

“Uiteraard is de grote vraag: hoe bereik je individuen en hoe stuur je gedragsveranderingen? Dat is iets helemaal anders dan de pensioenen hervormen. Daar zijn algemene maatregelen mogelijk. Voorschrijven op stofnaam verplichten voor octrooivrije voorschriftgeneesmiddelen, betekent nog niet per definitie een geslaagde besparing. Daarom is het belangrijk dat in het overleg op lange termijn, het basisrespect bewaard blijft.”

Is het basisvertrouwen in dit geval niet geschonden? De reacties van de artsen waren in elk geval heftig.

DE COCK. “Dat klopt. Er zijn ook bijsturingen gekomen. Het is geven en nemen. Ik denk niet dat het overleg fundamenteel op scherp staat. Dat komt misschien nu wel, omdat we stilaan structurele maatregelen voor 2013 moeten voorbereiden. In het kader van de beheersing van het budget vragen we aan de artsen een inspanning van om en bij de 150 miljoen euro. Dat wordt momenteel opgevangen met een aantal kortlopende maatregelen en indexbeperkingen. Deze week zijn we gestart met het structurele overleg om te kijken waar we in een aantal sectoren financieel kunnen bijsturen. Gaat dat voldoende zijn voor een grote ommekeer? Neen. Voor mij is het van belang dat we stappen in de goede richting kunnen doen. En daarom vind ik de staatshervorming wel een opportuniteit. Dat er bevoegdheden worden geregionaliseerd, biedt ook mogelijkheden om op het federale niveau een paar mechanismen vlot te trekken.”

Zoals?

DE COCK. “Het aantal commissies en organen dat nodig is om tot een beslissing te komen, zet de geloofwaardigheid van het overlegmodel onder druk.”

Sommige groepen artsen voelen zich systematisch benadeeld. De huisartsen bijvoorbeeld. Terecht?

DE COCK. “Sommige huisartsengroepen zijn niet tevreden omdat ze niet betrokken zijn in overlegorganen. Aan de andere kant mag de eerste lijn geen calimerocomplex ontwikkelen. De jongste tien jaar is er een duidelijke verschuiving van middelen naar de eerste lijn.”

U weerlegt dus de kritiek dat België te veel gericht is op specialistengeneeskunde?

DE COCK. “Dat heb ik niet gezegd. Ik zeg alleen dat we inspanningen hebben geleverd om de eerste lijn te promoten en te promoten. Er zijn ook financiële inspanningen gebeurd om het honorarium op te trekken. De behoefte aan specialisten en huisartsen is echter een andere vraag. Dat is een kwestie van manpower en iets wat mij bezighoudt. Hebben we de nodige handen en voeten om onze toekomstige zorg uit te voeren? Het is een van de belangrijke uitdagingen, maar ik besef heel goed dat het Riziv daar weinig aan kan veranderen.”

Hoe is de relatie met uw voogdijminister Laurette Onkelinx?

DE COCK. “Die is altijd goed geweest. Er zijn geen spanningen. Zij waakt in eerste instantie over het realiseren van het regeerakkoord en het halen van het budget, heeft oog voor de goede performantie van ons gezondheidsbeleid en heeft oor naar een aantal structurele zaken.”

Bent u haar waakhond?

DE COCK. “Neen. Ik ben een ambtenaar in een instelling met veel partners en die rekenschap moet geven aan de minister. Wij moeten de grote lijnen bewaken, en wegen voor een stuk inhoudelijk op het debat. Ik moet zeggen: iemand moet beslissen maar wij hebben constant onze inbreng kunnen doen.”

U hebt een CD&V-signatuur. Speelt dat mee?

DE COCK. “Het is belangrijk dat je dat van elkaar weet. Maar ik ben geen politicus. Zij wel. Ik heb een etiket, maar ik ben niet de schoothond van de CD&V net zo min als ik de waakhond van de PS ben. Als ambtenaar weet je dat je daar afstand van moet nemen. Loyauteit naar de minister is een van de elementen die ik erg belangrijk acht. Ik denk vanuit een maatschappelijke en internationale inspiratie. Ik probeer boodschappen mee te geven van hoe een systeem moet worden uitgebouwd. Op het moment dat er een beslissing komt, moet je die uitvoeren en niet bekritiseren.”

Iemand die dat wel deed, was Paul Vincke, de topman van het Europese netwerk tegen Fraude en Corruptie in de Gezondheidszorg. Hij stelde drie jaar geleden in Trends dat de mogelijkheden om te besparen al dan niet bewust worden misbruikt. Is er wat veranderd ondertussen?

DE COCK. “Er zijn toch wel inspanningen gebeurd vanuit de dienst geneeskundige evaluatie en controle om sectoren te belichten waar er discrepanties zijn in de geneeskundepraktijk. Destijds noemde men dat ‘fraude’. Ik heb het liever over het onoordeelkundig gebruik van de middelen of het inefficiënt gebruik van de middelen.”

Moeten we harder en sneller optreden?

DE COCK. “Er zijn stappen te doen. In het kader van de staatshervorming ligt daar een kans om structuren in te voeren die de doelmatigheid kunnen bevorderen. Audits in ondernemingen zijn courant. Waarom organiseren we geen objectieve auditing van ziekenhuizen en andere zorginstellingen, zowel voor kwaliteit, processen als financiële middelen? Adviserende geneesheren van ziekenfondsen, onze inspecteurs en die van volksgezondheid, kunnen samenwerken om zo’n audit te doen bij artsen.”

Steeds meer budget van de ziekteverzekering komt uit de pot algemene middelen. Is dat een probleem?

DE COCK. “De ziekteverzekering is altijd een gemengd systeem geweest. Maar er komt inderdaad competitie tussen ziekteverzekering en pensioenen. Het zal enkel de accountability verhogen. Anderzijds is de gezondheidzorg helemaal geen puur verlies. In uitgaven is het misschien 10,3 procent van het bbp, maar de toegevoegde waarde is ook aanzienlijk. De sector is goed voor bijna 8 procent van de economie en een van de sleutelsectoren voor de innovatie. Dat element moet toch meegenomen worden in het debat.”

U klinkt als een persbericht van Pharma.be…

DE COCK. “Ik sluit me veeleer aan bij de analyses van de Europese Unie. Het joint report on health systems uit 2010 van de Europese Commissie erkent gezondheidszorg als een kostendriver, maar ook als een economische toegevoegde waarde.”

Is er een manier waarop u de efficiëntie van het Riziv afmeet aan buitenlandse instanties?

DE COCK. “We hebben niet veel partners in het buitenland die dezelfde opdrachten hebben als wij. Benchmarking is dus moeilijk.”

Hoe weet u dan als topman of u goed bezig bent?

DE COCK. ( grijnst) “Dat weet ik niet. We hebben gespecialiseerd personeel dat multidisciplinair werkt en goed voorbereid is in de dossiers. We hebben oog voor communicatie, het ter beschikking stellen van informatie en vragen uit de instanties beantwoorden. Het spreekt voor zich dat alles beter kan, maar we hebben stappen vooruit gedaan. Toen ik hier vijftien jaar geleden ben aangekomen, kreeg ik op mijn bureau een analyse die het Riziv vergeleek met een Balkanrepubliek van verschillende diensten en cellen die elkaar eerder tegenwerkten dan ondersteunden. Dat is toch grotendeels verleden tijd.”

Op welke realisatie bent u het meeste trots?

DE COCK. “Dat ik erin ben geslaagd een goed en gemotiveerd team te vormen dat dezelfde waarden koestert. Ik denk dat de interne organisatie verbeterd is, veel klantvriendelijker is. Toen we ruim tien jaar geleden met onze strategische reflecties begonnen, waren er velen die zeiden dat het Riziv het secretariaat of notariaat van de ziekenfondsen was. Dat is niet langer waar. Er is opnieuw een duidelijkere profilering. Daar ben ik trots op.”

Ondanks deze minister?

DE COCK. “Mede dankzij deze minister. Ik heb geen enkele minister geweten die het Riziv op een of andere manier heeft tegengewerkt. De meesten werken zelfs graag samen met onze administratie.”

Uw tweede termijn aan de top van het Riziv loopt af in 2015. Weet u al wat u dan gaat doen?

DE COCK. “Kijken of er geen derde mandaat kan bijkomen, voor zover de gezondheid dat toelaat, en indien mijn familie dat steunt. Niet dat ze nu twijfelt. Heel de familie is trouwens actief in de gezondheidssector. Mijn vrouw is arts, mijn zoon studeert geneeskunde en mijn dochter werkt op intensieve zorgen.”

Maakt dat van u een betere topman van het Riziv?

DE COCK. “Het doet me wel stilstaan bij een aantal aspecten, maar ik ga nooit persoonlijke interesses of beschouwingen mengen met hetgeen ik hier doe.”

Veel Belgen zijn trots op hun gezondheidssysteem. Maar volgens de zogenaamde Euro Health Consumer Index staat België een stuk verwijderd van de besten van de klas. Bent u verbaasd?

DE COCK. “Zelfgenoegzaamheid is nooit goed. Sommigen vinden dat alles oké is. Dat is niet waar. Je mag een goede wagen hebben, maar als je die niet onderhoudt, blijft het geen goede wagen.”

ROELAND BYL EN BERT LAUWERS, FOTOGRAFIE MICHEL WIEGANDT

“De huisartsen mogen geen calimerocomplex ontwikkelen. De jongste tien jaar is er een duidelijke verschuiving van middelen naar de eerste lijn”

“De tijd van de grote cadeaus is definitief voorbij”