De kanker in de Belgische gezondheidszorg

Vandaag, 21 oktober, witte woede in Brussel. Vorige week alarm omdat de ziekteverzekering dit jaar 800 miljoen euro te veel aan het uitgeven is… In de gezondheidszorg dreigt een uitslaande brand. Kwestie van slecht beleid? Niet alleen dat. Ook dokters en patiënten, farmabedrijven en ziekenfondsen dragen een verantwoordelijkheid.

In onze familie wensen we elkaar met nieuwjaar allereerst een goede gezondheid. Dat komt omdat vooroorlogs grijs de overwegende haarkleur is op die familiebijeenkomsten. Wij, moderne mensen, geloven dat een gezond lichaam en een gezonde geest dankzij de vooruitgang te koop zijn. Maar er zijn donderwolken op komst: “Gezondheid was een luxegoed, werd gemeengoed en dreigt nu door de stijgende kwaliteit van de geneeskunde opnieuw een luxeproduct te worden dat niet voor iedereen toegankelijk is,” stelt gezondheidseconoom Lieven Annemans ( Universiteit Gent).

Vrij vertaald zegt Annemans eigenlijk dat we afstevenen op een gezondheidszorg met twee snelheden: wie rijk is, kan zich betere zorgen permitteren dan wie arm is. “Het heeft vijftig jaar prachtig gewerkt, maar nu moet er iets veranderen,” vindt professor Jan Peers van de KU Leuven. “De speklagen in het systeem zijn grotendeels verdwenen, cosmetica helpen niet meer. We hebben fundamentele ingrepen nodig.”

Waarom faalt onze gezondheidszorg?

De Belgische gezondheidszorg ligt dus in een ziekbed. En daar ligt ze niet alleen. Zowat alle ontwikkelde landen hebben last van dezelfde symptomen. De meeste landen van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling ( Oeso) zien de uitgaven aan gezondheid sneller stijgen dan het bruto binnenlands product (BBP), ze kennen de dreiging van ondoelmatig gebruik van de zorg, de onverklaarbare (regionale) variaties in prijs en behandelingsmethode en de gebrekkige coördinatie tussen de verschillende spelers in de sector. Iedereen is bang dat die factoren samen leiden tot ongelijkheid voor de gebruikers.

De Belgen zijn nochtans trots op hun zorgsysteem. Elke doorlichting van onze ziekteverzekering begint steevast met de verwijzing naar de kwaliteit van het Belgische systeem. Nochtans blijkt uit een rangschikking van de Wereldgezondheidszorg ( WGO) dat we die trots moeten relativeren. België scoort goed als het aankomt op het aanbod, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid, maar heel wat minder goed voor het criterium performance of efficiëntie van de zorg. Een schamele 28ste plaats halen we.

Het grote probleem is de dreigende onbetaalbaarheid. Momenteel kost ons gezondheidssysteem 8,9 % van het BBP. Dat is internationaal gezien niet eens zo slecht. In Amerika is het 14 %. “Dat klopt,” zegt Pieter Timmermans, directeur-generaal van het Verbond van Belgische Ondernemingen ( VBO), “maar je moet dat relateren aan de groep actieven in de bevolking en daar scoren we erg slecht. Het is bovendien vooral de stijging van de kosten die zorgen baart. De jaarlijkse groeinorm van 4,5 % die aan de ziekteverzekering wordt toegestaan, heb ik nooit begrepen. Dat creëert te hoge verwachtingen. Iedereen in de sector kijkt watertandend naar die 900 miljoen euro die er elk jaar extra te verdelen zijn. De meeste landen houden het op een bescheidener groeivoet van 3 tot 3,25 %.”

Wat moeten we veranderen?

De symptomen van onze zieke gezondheidszorg zijn intussen bekend, de remedie is minder eenvoudig. Annemans: “De budgettaire problemen leiden tot besparingen met een kortetermijnvisie. Dat kan niet het doel zijn. De gezondheidszorg heeft als doel om gezondheid te produceren, en wel op de meest efficiënte wijze.”

Daarom stelt de Gentse onderzoeker voor om duidelijke gezondheidsobjectieven te formuleren. De vraag daarbij is niet alleen hoe je die objectieven kan realiseren, maar ook hoe kostenefficiënt die zijn. Zeg maar: welke zorg tegen welke prijs. Die afweging gebeurt voorlopig enkel voor geneesmiddelen in de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen. Veel resultaat heeft dat nog niet opgeleverd, het geneesmiddelenbudget is een van de grotere probleemkinderen. Bovendien zou een degelijk beleid ook de bestaande behandelingen in vraag moeten stellen. Dat gebeurt vandaag te weinig.

Hieronder bekijken we niet alleen hoe de budgettering verbeterd kan worden, maar ook hoe de ziekteverzekering beter gefinancierd kan worden. Ten slotte bestuderen we enkele maatregelen die de doelmatigheid van de gezondheidszorg kunnen verbeteren.

1. Betere budgettering

Dit jaar zou volgens minister van Sociale Zaken Rudy Demotte ( PS) de ziekteverzekering afstevenen op een tekort van 300 miljoen euro boven de afgesproken norm van 4,5 % reële budgetstijging. Uit recente documenten die besproken werden op de algemene raad van het Riziv blijkt dat het budget dit jaar met 600 tot 800 miljoen euro zou worden overschreden. In bijna alle belangrijke domeinen werden stijgingen met 11 tot 12 % genoteerd.

“In België hebben we budgetten waar we vooraf van weten dat ze niet kloppen,” zegt medisch socioloog Freddy Louckx ( VUB). “Als er dan een tekort optreedt, moeten we snel gaan hakken in de kosten en krijgen vooral de zwakste schakels de rekening gepresenteerd. Het probleem is: de keuzes die dan gemaakt worden, zijn wetenschappelijk niet onderbouwd.”

De verdeling van de budgetten is historisch gegroeid, waarbij elke zuil binnen de gezondheidszorg (artsen, ziekenhuizen, geneesmiddelenindustrie, ziekenfondsen…) vecht voor zijn aandeel in de koek. Louckx vindt dat we moeten vertrekken van een realistisch budget. “Dan kan de samenleving ernstige keuzes maken,” zegt hij. “Willen we een verzorgingsstaat die aan iedereen een hoogstaande en zo goed mogelijke zorg geeft, los van het inkomen? De consequentie is dat het budget hoger moet dan het nu al is.”

Het Atlantis waar alle betrokkenen over dromen, heet de ‘financiering per pathologie’. Nu worden de budgetten verdeeld per beroepsgroep. In de praktijk is dat weinig bevorderlijk voor een multidisciplinaire aanpak, die internationaal toch het streefdoel van een moderne en patiëntgerichte gezondheidszorg is. Bovendien zou de huidige budgetvorming dubbele onderzoeken en dus overconsumptie in de hand werken. Een budget per pathologie daarentegen legt vast hoeveel voor een bepaalde ziekte wordt uitgegeven per patiënt. In het jargon heet zoiets forfaitarisering. Zo’n aanpak bestaat vandaag al gedeeltelijk in de financiering van ziekenhuizen. Om zorgtrajecten per aandoening uit te tekenen, registreert het Riziv momenteel welke behandelingen artsen doen voor een bepaalde aandoening. Het is de bedoeling daarvan een gemiddelde te nemen dat vanaf 2006 als basis zal gelden voor een forfaitfinanciering per pathologie. Peers: “Fout natuurlijk om een gemiddelde als maatstaf te nemen, want dat betekent nog niet dat je de ideale waarden van good clinical practice benadert. In de internationale literatuur zijn die klinische zorgtrajecten beschreven. Het zou beter zijn om een forfaitbeleid daarop af te stemmen.”

2. Betere financiering

Momenteel wordt de ziekteverzekering grotendeels gefinancierd via bijdragen die worden geheven op loon. En daar is het maximum bereikt, terwijl de basis werkenden alleen maar kleiner wordt. Daarom weerklinkt de roep om een alternatieve financiering steeds luider. Zo werd in de voorbije begrotingsbesprekingen beslist de belasting op bedrijfswagens, de accijns op tabak en de heffing op verpakkingen te verscherpen. De opbrengsten gaan naar de sociale zekerheid.

Dat soort maatregelen kan je moeilijk structurele ingrepen noemen. Die zijn echter wel nodig. Bij de sociale partners leven er ideeën om over te stappen naar een financiering via belastingen in plaats van bijdragen op loon. Het ACV is daarin radicaal, het ABVV lanceerde de idee van een aanvullende ‘algemene sociale bijdrage’. Bij de werkgevers zijn Voka – de alliantie tussen het Vlaams Economisch Verbond en de kamers van koophandel – en VBO te vinden voor een financiering via algemene middelen. Maar dan als een vervanging van bestaande bijdragen. Het mag geen vestzak-broekzakoperatie worden, waarbij de geschrapte bijdragen op loon opnieuw via andere wegen bij de werkgevers worden gehaald.

Moet het heil misschien komen van privé-verzekeringen? Sommigen schuiven de ontwikkeling van een tweede pijler in de ziekteverzekering naar voren als de oplossing. Dat betekent dat er naast een wettelijk verplicht systeem een tweede pijler wordt ontwikkeld die behandelingen dekt die niet meer in het wettelijke stelsel zitten (zie kader: Gezondheidszorg met drie pijlers).

Die beweging is vandaag eigenlijk al bezig. Maar, zo argumenteren verschillende experts, dat leidt niet noodzakelijk tot minder uitgaven in de gezondheidszorg. Integendeel, de kloof tussen wat de patiënt betaalt en de werkelijke kostprijs van de zorgen wordt nog groter. Dat neemt voor de patiënt alle mogelijke remmen op consumptie weg. Marc Justaert, voorzitter van de Christelijke Mutualiteiten, moet daarom niet veel weten van aanvullende verzekeringen. “De vorming van een basispakket heeft vooral twee effecten,” stelt hij. “Enerzijds zullen de lagere inkomens zorg moeten ontberen, anderzijds zullen de anderen meer betalen dan ze vandaag betalen.”

Aan werkgeverszijde is men wel te vinden voor een tweede pijler. De invulling verschilt wel. Sonja Teughels van Voka wil de grote risico’s in de eerste pijler houden. “Het kan toch niet dat mensen een lening moeten aangaan om een behandeling voor kanker te kunnen betalen? De huis-, tuin- en keukenrisico’s kunnen dan naar de tweede pijler.” Pieter Timmermans (VBO) wil een collectief pakket dat geldt voor iedereen: zelfstandigen, ambtenaren en werknemers. “Elke behandeling en elk geneesmiddel moet bekeken worden,” zegt hij. “Wat eerder in de comfortzone hoort, kan dan naar een tweede pijler. Het is belangrijk dat er een zo duidelijk mogelijke scheiding bestaat tussen de eerste en de tweede pijler. Overloopeffecten zijn niet gunstig. Ik stel trouwens vast dat de mutualiteiten tegen zo’n tweede pijler zijn, maar wel zelf aanvullende verzekeringen aanbieden.”

3. Iedereen wordt verantwoordelijk

In een poging om de gezondheidsfactuur betaalbaar te houden, is ‘responsabilisering’ van alle actoren in de gezondheidszorg al enkele jaren het antwoord op de overconsumptie in het Belgische systeem. Het bekendste voorbeeld daarvan is het overmatige antibioticaverbruik in ons land. Oorzaak van de overconsumptie zoeken experts meestal in het feit dat de Belgische zorg bijna volledig gestuurd wordt door het aanbod. Met andere woorden dat het aanbod – bijvoorbeeld een overschot aan artsen – de vraag bepaalt en dus leidt tot ondoelmatig gebruik van de ziekteverzekering.

Teughels: “Vandenbroucke heeft de responsabilisering ingevoerd voor het ziekenhuis, de patiënt, de ziekenfondsen en de artsen. Maar hij is niet ver genoeg gegaan.” Ze wijst erop dat de ziekenfondsen weliswaar de zogenaamde ‘globale verantwoordelijkheid’ kennen. De ziekenfondsen storten een klein percentage terug aan het Riziv wanneer het budget wordt overschreden. Ze rekenen dat bedrag echter door in hun ledenbijdragen. Die stijgen dan met een te klein bedrag (5 tot 10 euro) om veel stof te doen opwaaien.

Een gelijkaardig fenomeen doet zich voor met generische geneesmiddelen. Sinds juni 2000 is de referentieterugbetaling van kracht en betaalt de patiënt meer remgeld als hij het originele medicijn koopt. Logischerwijze zou hij er dus bij de dokter op moeten aandringen dat die de goedkoopste oplossing voorschrijft. Maar omdat het prijsverschil voor de patiënt miniem blijft, gebeurt dat niet vaak. Anders gezegd: de systemen bestaan, maar ze werken onvoldoende. Teughels: “En zelfs daarop is Vandenbroucke afgestraft. Bestraffing is in Vlaanderen niet populair, maar in Wallonië zeker niet. Wie dat aanraakt, mag een verlenging van zijn ministerschap vergeten. Bij Demotte wordt nu alles bevroren. Ik zie op korte termijn dan ook geen grote herstructureringen gebeuren.”

Idealiter zou een rationalisering van het aanbod ook betekenen dat werk wordt gemaakt van de doorlichting van de zogenaamde nomenclatuur. Dat is een beschrijving van de prestaties die dokters mogen aanrekenen aan de ziekteverzekering. Maar ook dat lijkt niet voor morgen. “De nomenclatuur is nochtans verouderd,” zegt Peers. “Er staan zaken in die er niet in horen, een aantal technische prestaties is overgewaardeerd en een aantal intellectuele prestaties is ondergewaardeerd. Daar spelen de belangen van de verschillende groepen. De hele gezondheidssector is corporatistisch aangedreven. Ieder werkt voor zijn eigen belang en vecht voor zijn deel van de taart.”

De hardere responsabilisering van de geneesmiddelenindustrie is evenmin een succes. Het budget geneesmiddelen is traditioneel het snelst stijgende deelbudget (3 miljard euro in 2005) en steevast verantwoordelijk voor meer dan de helft van het tekort in de begroting van de ziekteverzekering. De referentieterugbetaling heeft eindelijk de nodige groeiruimte voor het gebruik van generische geneesmiddelen geschapen. De marktaandelen stegen de jongste drie jaar van 2 naar 8 % van de voorgeschreven geneesmiddelen. Daarnaast kan de regering zich verschuilen achter de zogenaamde clawback, een maatregel waarbij de industrie 65 % van de overconsumptie terugbetaalt aan het Riziv. Al kan dat laatste moeilijk doorgaan voor een maatregel met visie.

Freddy Louckx (VUB) ziet overigens nog besparingspotentieel in de geneesmiddelensector. Volgens hem kampen we met een overaanbod aan geneesmiddelen. “We onderzoeken te weinig de meerwaarde van een nieuw geneesmiddel. De logica van de farmasector is winstmaximalisatie, de gezondheidszorg stelt de vraag ‘wat heb ik nodig voor een degelijke zorg?’ We moeten dus inderdaad keuzes maken, maar niet de keuzes die we nu maken.”

Guido Muelenaer Roeland Byl

“Het kan toch niet dat mensen een lening moeten aangaan om een behandeling voor kanker te kunnen betalen?”

We stevenen af op een gezondheidszorg met twee snelheden: wie rijk is, kan zich betere zorgen permitteren dan wie arm is.

Momenteel wordt de ziekteverzekering grotendeels gefinancierd via bijdragen die worden geheven op loon. En daar is het maximum bereikt, terwijl de basis werkenden alleen maar kleiner wordt.

De kloof tussen wat de patiënt betaalt en de werkelijke kostprijs van de zorgen wordt almaar groter.