“Ik betaal meer voor mijn afval dan aan mijn ziekenfonds”

Het gaat niet goed met de ziekteverzekering. Jaar na jaar stapelen de tekorten zich op. Marc Justaert, de voorzitter van de Christelijke Mutualiteit, schuift dit jaar de rekening gewoon door naar zijn leden. En als hij zijn zin krijgt, mogen daarna alleen de beste artsen hun facturen naar de CM opsturen.

Staan de eurorekenmachientjes niet goed afgesteld in het Brusselse Areopolis-gebouw waar de CM van voorzitter Marc Justaert huist? Nee hoor, de ziekteverzekering is ziek, heeft geld tekort en de ziekenfondsen zijn sinds 1995 daarvoor gedeeltelijk financieel verantwoordelijk. Voor het eerst moeten ze een deel van het tekort zelf bijpassen. Het gaat om ruim 60 miljoen euro. En wat doet het grootste ziekenfonds van België? Het schuift de factuur door naar zijn leden.

De bedoeling van de financiële verantwoordelijkheid was de ziekenfondsen aan te moedigen om de uitgaven beter te controleren. De mutualiteiten krijgen nu al 30% van hun middelen uitbetaald op basis van een gewogen norm. Gelet op de leeftijd, het geslacht en zekere socio-professionele kenmerken wordt de gemiddelde kostprijs van een lid bepaald. Daarmee berekent de mutualiteit wat ze zou mogen uitgeven in functie van haar ledenbestand. Liggen de uitgaven uiteindelijk hoger, dan moet het fonds een deel van het tekort zelf bijpassen.

TRENDS. De financiële verantwoordelijkheid moet de mutualiteiten aanzetten tot besparingen. U verhoogt echter de ledenbijdragen. Waar heeft de maatregel dan gefaald?

MARC JUSTAERT (CM). “Het grote probleem is dat de normuitgaven onvoldoende zijn bestudeerd. Op dit moment zijn er twee universitaire teams – ULB en KU Leuven – bezig met het verfijnen van de criteria per leeftijdsgroep. Voorlopig is die verdeling nog te rudimentair. We verhogen nu inderdaad de bijdrage tot 9 euro. Dat is minder dan je uitgeeft bij een rondje op café en ook veel minder dan de premies in Nederland.”

U kan niet ontkennen dat het een serieuze verhoging is.

JUSTAERT. “Ach, de stickers die ik op mijn vuilniszak moet plakken, kosten 1 euro per week. Dus ik betaal meer voor mijn afval dan aan mijn ziekenfonds. Dat beseffen de mensen niet.”

Eigenlijk stuurt u de rekening gewoon door naar de consument.

JUSTAERT. “Bij het invoeren van de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen was de bedoeling van de wetgever ook dat de fondsen meer middelen kregen om de besparingen te realiseren. Ik wil wel, maar ik kan niet. Wij doen veel controles: we kijken na of iemand recht heeft op terugbetaling, of hij in orde is met de ziekteverzekering, of een prestatie niet twee keer wordt aangerekend… Maar uiteindelijk heeft dat onvoldoende effect.

“We zouden ook sancties moeten kunnen opleggen. Als wij constateren dat iemand een verkeerde factuur indient, en als hij dat geregeld doet, dan moeten wij meer kunnen terugvorderen dan wat verkeerd is aangerekend. Een soort schadevergoeding opleggen, zeg maar. Als een dokter iets verkeerd aanrekent, dan zouden we 150% moeten kunnen recupereren in plaats van 100%. Zo hebben we een stok achter de deur. Dat is vandaag nog niet gerealiseerd, maar de minister is het wel eens met het idee.”

Is die extra 50% dan een extra inkomstenbron voor het ziekenfonds of wordt die som integraal doorgestort aan de overheid?

JUSTAERT. “Een deel daarvan moet uiteraard worden doorgestort. Een deel moet dienen als vergoeding voor de extra inspanning van de ziekenfondsen.

“Een tweede stap zou kunnen zijn dat de ziekenfondsen kunnen bepalen welke zorgverstrekkers de beste prijs-kwaliteitverhouding bieden. Naar Nederlands voorbeeld zouden wij dan onze patiënten alleen nog naar die zorgverleners sturen. Er zijn 27.000 kinesisten in België, hoewel 10.000 voldoende is. We moeten dus contracten afsluiten met het aantal kinesisten dat volgens ons nodig is voor het ledenbestand. Op voorwaarde dat de leden een even goede en even betaalbare verzorging krijgen als vandaag. We kunnen dat ook met de ziekenhuizen doen. Er zijn vandaag immers te veel ziekenhuizen. Dat is ook een van de elementen in de onbeheersbaarheid van de kosten van de gezondheidszorg: de overheid durft niet in het aanbod in te grijpen. Want iedere politicus heeft wel wat in de achtertuin.”

Maar wat dan met het heilige huisje van de therapeutische vrijheid waar de artsen zo op staan?

JUSTAERT. “Aan de vrijheid van therapie zou niet worden geraakt. Maar de vrijheid van keuze zou inderdaad worden beperkt. De ziekenfondsen krijgen zo wel een instrument om de kosten in te dijken.

“Of deze maatregel mogelijk is, weet ik niet. Maar vroeg of laat zal men toch iets moeten gaan doen. Of gaan wij de komende tien jaar telkens een dificit van 370 miljoen euro hebben? Dat kan toch niet. De regering zou natuurlijk de belastingvermindering kunnen opblazen en dat geld gebruiken voor de gezondheidszorg. Wat mij betreft, mag ze die maatschappelijke keuze gerust maken, maar niet iedereen zal het graag horen.”

De ziekenfondsen krijgen dus een sturende functie. Wat zullen de leden daarvan denken?

JUSTAERT. “Als ze niet akkoord gaan, moeten ze maar veranderen van ziekenfonds. Maar het staat vast dat in een prestatiegerichte ziekteverzekering het aantal zorgverstrekkers invloed heeft op het aantal geleverde prestaties. De oplossing om de kosten te drukken, is dus het aanbod te sturen. En dat zou een klap geven. Misschien zouden we het inderdaad kunnen doen met het huidige budget van 14,4 miljard euro. De vraag is natuurlijk of het ook kan.

“Er is ook de economische omgeving. Hoeveel mensen worden niet betaald door de ziekteverzekering? Hoeveel medische hulpmiddelen koopt men er niet mee? De ziekteverzekering is een motor van de economie, maar men durft dat niet te zeggen.”

Zulk soort contracten tussen mutualiteiten enerzijds en dokters en ziekenhuizen anderzijds veronderstelt wel dat de verzuiling verder wordt teruggeschroefd. Anders is het toch een kwestie van vriendjespolitiek.

JUSTAERT. “En waarom? Vriendjespolitiek zou toch niet blijven duren. De prijs-kwaliteitverhouding wordt het enige criterium.”

Uw voorstel doet denken aan het Amerikaanse systeem van ‘managed care’, waar uiteindelijk privé-instanties de wet bepalen.

JUSTAERT. “Ja, dat klopt. En we staan daarin niet alleen. Ook in Nederland wordt daarover veel gepraat.”

Maar leeft dat ook bij minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke?

JUSTAERT. “Nee, maar het is een van de opties. En het is een middel voor de ziekenfondsen om de uitgaven van de gezondheidszorg te beïnvloeden. Vandenbroucke heeft gelijk als hij stelt dat er iets moet gebeuren aan het voorschrijfgedrag van de artsen.

“We leven in een driehoeksverhouding. Je hebt de patiënt die geïnteresseerd is in kwaliteit en betaalbaarheid, de overheid die kwaliteit en collectieve betaalbaarheid wil en de zorgverlener die naast kwaliteit ook een eerlijke opbrengst voor zijn inspanningen wil. En het ziekenfonds moet daarin een regiefunctie krijgen, want het is geïnteresseerd in zowel individuele als collectieve kwaliteit en betaalbaarheid. Je mag ons niet alleen beschouwen als de verdediger van de individuele betaalbaarheid voor onze leden. Het is ook onze rol om de collectieve betaalbaarheid in het oog te houden. Dus wij kunnen het evenwicht tussen beide bewaren. En we zijn het volkomen eens met de minister dat ook de zorgverleners in de toekomst meer oog moeten hebben voor de collectieve betaalbaarheid van het systeem.

“Wij moeten zorgen dat er richtlijnen komen. En financiële sancties voor de kleine groep artsen die manifest overdrijft. Toch zal ook het aanpakken van die misbruiken de put van 370 miljoen euro niet delgen. Het tekort voor volgend jaar zal wellicht weer in de buurt van 300 miljoen euro liggen. Als we dat willen vermijden, zal er toch wat meer moeten worden gesnoeid.”

De mutualiteiten manoeuvreren zich steeds handig in een onmisbare positie. U eist een regiefunctie op, maar is dat geen overheidstaak?

JUSTAERT. “Dat is een maatschappijkeuze. Is alles een taak van de overheid? Ik heb de indruk dat men tegenwoordig tegen alle tendensen in pleit voor een verstaatsing. Blijkbaar is dat ook bij Agalev en de liberalen het geval. Waar zijn we mee bezig? Ik dacht dat we leefden in een politiek van subsidiariteit. Laat de organisaties die er toch al mee bezig zijn het werk opknappen en geef de overheid een controlerende rol. Of moeten we de brandverzekering en de autoverzekering ook verstaatsen?”

Als vertegenwoordiger van slechts een van de actoren – de patiënten – kan u zich toch niet opwerpen als regisseur. Maar natuurlijk houdt u zo makkelijker privé-maatschappijen buiten.

JUSTAERT. “Ja maar, ik spreek over de verplichte ziekteverzekering. Daar worden de privé-verzekeraars buiten gehouden. Net zoals in de verplichte brandverzekering de ziekenfondsen niet mogen meespelen. Ik herhaal: ieder zijn eigen jachtterrein.”

Als u de regiefunctie opneemt, wat is dan nog de rol van het Riziv?

JUSTAERT. “Het Riziv moet toekijken of wij ons werk correct doen. Bovendien is het een forum waar het overleg wordt georganiseerd tussen artsen en ziekenfondsen. En in de toekomst moet het Riziv op een betere en slimmere manier gegevens samenbrengen om op basis daarvan te voorspellen waar de uitgaven zullen stijgen. We zijn bezig met een intermutualistisch agentschap om in samenwerking met de overheid – daar drukken we op – gegevens voor de beleidsondersteuning te verzamelen.”

Verwacht u daar ook financiële compensatie voor?

JUSTAERT. “Als de overheid gegevens vraagt, lijkt het mij logisch dat daarvoor een vergoeding wordt gegeven. Maar ik verbind dat niet noodzakelijk met de verantwoording van de administratiekosten. De minister wel, ik niet.”

Is privatiseren een mogelijke piste om de ziekteverzekering uit het slop te halen?

JUSTAERT. “We weten dat de medische wetenschap zal vooruitgaan, er komen nieuwe middelen voor aids, Alzheimer, kanker, en dergelijke. We gaan vooruit en ons systeem zal nog meer kosten dan vandaag. De vraag is: wat gaan we doen met de geneesmiddelen die morgen op de markt komen? Dat is een maatschappelijke keuze. Als we ze in de ziekteverzekering willen, zullen de kosten voor de gezondheidszorg toenemen. Maar als we de kosten in de hand willen houden, moeten we het verzekerde pakket herdenken. Je privatiseert dan bepaalde delen, je snijdt ze weg uit de verplichte ziekteverzekering. Dat is een verlichting van enkele honderdduizenden euro’s per jaar. En daarmee moet de burger zich dan maar redden. Ofwel organiseren de ziekenfondsen een aanvullend pakket, ofwel gebeurt dat door de privé-verzekeraars, ofwel door beide. Of de burger moet dat uit zijn eigen zak betalen en is hij zijn eigen verzekeraar.”

Toen vorig jaar een kabinetsmedewerker van premier Verhofstadt een nota schreef over mogelijke privatiseringspistes, werd de man onmiddellijk ontslagen na virulente aanvallen van de andere regeringspartijen. België is nog niet klaar voor privatisering?

JUSTAERT. “Inderdaad. Als je naar andere landen kijkt, zijn wij nog een solidair land. Bij ons zit vandaag nog maar een luttele 5% in de aanvullende verzekering. Maar ik denk wel dat de neiging bestaat dat het aandeel van de aanvullende verzekering zal toenemen.”

Bent u daar voor of tegen?

JUSTAERT. “Ik ben tegen. Omdat het uiteindelijk altijd moet worden betaald. Toen in Nederland de tandzorg in 1996 uit de verplichte verzekering werd gehaald, wat was toen het resultaat? De zorgverzekeraars boden dit aan in hun facultatieve aanvullende zorgverzekering en 70% van de mensen nam die premie. De overblijvende 30% zijn vooral uitkeringstrekkers die het zich niet kunnen permitteren. Als ze iets aan hun tanden hebben, moeten ze de kosten uit eigen zak betalen. Daarom verkies ik solidariteit.”

Is het niet vreemd om aan de ene kant tegen te zijn en aan de andere kant zelf een aanvullende verzekering aan te bieden?

JUSTAERT. “Dat klopt, maar dat aanbod blijft beperkt. Ik pleit er daarom voor dat ons pakket zoveel mogelijk ontlast wordt van zaken die met gezondheidszorg niets te maken hebben. Zo heeft de minister recentelijk de huwelijkspremie verboden. Daar zeur ik al jaren over. Maar ik vind het ook belangrijk dat wij de aanvullende ziekteverzekering organiseren. Dat is een wachtkamerpolitiek. Wij moeten zaken terugbetalen die pas in een latere fase in de verplichte ziekteverzekering terechtkomen. Of omgekeerd, een aantal zaken die uit de verplichte ziekteverzekering vallen, kunnen we inderdaad in een aanvullende ziekteverzekering opvangen. Ik hoop dat we dat niet te veel moeten doen, maar het zou dom zijn als we ons niet op een verdere privatisering voorbereiden.”

Maar u houdt op die manier wel de privé-maatschappijen op een afstand?

JUSTAERT. “Mijn overtuiging is altijd geweest dat de privé-verzekeraars hun rechten hebben en wij de onze. Laten we duidelijk afspreken wie met wat bezig is. Wij hebben geen ambitie om aan pensioensparen te doen of gestolen waar te verzekeren. Wij mikken op gezondheid en welzijn. Niets meer en niets minder. En wij willen zonder winstoogmerk werken. Dat zijn ook de drie argumenten die het Hof van Cassatie in 1992 aanhaalde in de rechtszaak met sommige verzekeringsmaatschappijen rond verzekering van gezondheidszorgen in het buitenland.

“Dat was een belangrijke overwinning, maar ik ben voor de dialoog. De verzekeraars weten dat ook. Geld en zon is er genoeg voor iedereen, zolang we in een rijke maatschappij leven. Ik zit niet te loeren op het jachtgebied van de privé-verzekeringsmaatschappijen. Als ieder op zijn terrein blijft, is er geen probleem. Laten we daarover dus gewoon afspraken maken.”

Hoe groter het terrein van de aanvullende verzekering wordt, hoe groter de interesse van de privé-verzekeraars zal worden. Dan kan toch niet ieder op zijn terrein blijven?

JUSTAERT. “Daar ben ik me van bewust. We zitten eigenlijk nu al in concurrentie voor twee producten. Gezondheidskosten in het buitenland en de hospitalisatieverzekering.”

Hoe staat het intussen met de C in CM? Is er ook bij u een tendens om de band met de CD&V in vraag te stellen?

JUSTAERT. “Dat situeert zich meer op het niveau van het ACW. Het is niet aan de CM om algemene politieke uitspraken te doen, noch om zich uit te laten over de binding met CD&V. Mijn job is de gezondheidszorg. Ik treed daarover in rechtstreeks overleg met de bevoegde ministers. Dat zij niet van CD&V-signatuur zijn, is niet van belang.”

U had vroeger wel de rechtstreekse lijn naar Jean-Luc Dehaene. Was dat makkelijker?

JUSTAERT. “Ja, dat klopt. Ik ken hem natuurlijk, ik ben zijn kabinetschef geweest. ( lachend) Maar het is nog altijd niet zo erg als Noël Slangen. Ik kon Dehaene inderdaad makkelijk benaderen. Hij is voor mij trouwens nog altijd de beste minister van Sociale Zaken die er ooit is geweest.

“Maar ik heb de indruk dat ik vandaag met Vandenbroucke ook een goed contact heb. Hij eerbiedigt het overleg. Het is iemand die zeker zijn eigen ideeën heeft en die nogal graag gelijk heeft. Maar hij biedt een forum voor overleg, is competent en kent zijn dossiers. Ik apprecieer dat.”

Roeland BylGuido Muelenaer

Guido Muelenaer

“De overheid durft niet in het aantal ziekenhuizen in te grijpen. Want iedere politicus heeft wel wat in de achtertuin.”

“Minister Vandenbroucke is iemand die zijn eigen ideeën heeft en die nogal graag gelijk heeft.”

“De ziekteverzekering is een motor van de economie, maar men durft dat niet te zeggen.”

“De oplossing om de kosten te drukken, is het aantal zorgverstrekkers te sturen.”