Geld uitgeven mag, zolang het goed is besteed. Schieten de medische uitgaven omhoog ? De eerste zorg is of de centen opbrengen. Trends las een nieuwe studie over productiviteit in de gezondheidszorg. Bedenkingen voor de regering eer zij naar de besparingsbijl grijpt.
...

Geld uitgeven mag, zolang het goed is besteed. Schieten de medische uitgaven omhoog ? De eerste zorg is of de centen opbrengen. Trends las een nieuwe studie over productiviteit in de gezondheidszorg. Bedenkingen voor de regering eer zij naar de besparingsbijl grijpt.De komende maanden wil de regering nog maar eens kappen in de uitgaven van de ziekteverzekering. De vraag die de regering zich eigenlijk zou moeten stellen, is : levert het systeem waar voor zijn geld ? Het zou kunnen dat België voor gezondheidszorg evenveel of meer uitgeeft dan bijvoorbeeld Frankrijk, maar daarmee veel betere resultaten boekt. Hoge uitgaven voor gezondheidszorg zijn op zich geen probleem, de echte kwestie is of de sector productief is. Zoiets uitvissen, is echter een ander paar mouwen. De consultancyfirma McKinsey & Company deed een verdienstelijke poging. Het opzetMcKinsey vergeleek de productiviteit van de gezondheidszorg van drie landen de VS, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk en dit voor de behandeling van vier ziekten : diabetes (suikerziekte), longkanker, borstkanker en galstenen. De onderzochte periode liep van 1985 tot 1991.Productiviteit vergelijkt de middelen (of input) met de productie (of output). Wie met de minste input de grootste output haalt, is het productiefst. In gewone bedrijfstakken zijn inputs en outputs relatief makkelijk te meten. De krachttoer van McKinsey was de inputs en outputs in de gezondheidszorg te definiëren, te meten en te standaardiseren voor de verschillende landen en behandelingen (niet voor niets deed het consultancybedrijf drie jaar over de studie, met de hulp van professoren van onder andere Stanford University). De hele uitleg zou ons te ver leiden, maar het onderzoek standaardiseert de fysische hoeveelheid inputs zowel werkuren van dokters en verpleegsters als medicijnen, medische apparaten enzovoort door ze om te zetten in aantal uren werktijd van een arts. Stel, een behandeling vergt één uur consultatie met de arts en een radiografie. Kost een radiografie half zoveel als een uur consultatie, dan bedraagt het totaal aantal fysische inputs 1,5 artsenuren. De output of passender het effect van een behandeling meet de studie met het aantal gewonnen levensjaren in vergelijking met de onbehandeld gebleven ziekte, in dit geval long- of borstkanker. Omdat galstenen en diabetes niet zozeer dodelijk zijn maar wel pijnlijke of belemmerende complicaties veroorzaken, gebruikt de studie voor deze ziekten kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren als maatstaf voor het effect van behandeling. Een eenheid aan kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren is één jaar in perfecte gezondheid. De resultatenEr was geen absolute winnaar : geen enkel land was productiever dan beide andere in alle vier de onderzochte behandelingen. Maar dat had McKinsey ook niet verwacht. Veeleer ging het erom de productiviteitsverschillen tussen de landen te verklaren door basiskenmerken van de medische sector.Zo'n basiskenmerk is de mate van concurrentie. Bijvoorbeeld, Duitsland deed het over de hele lijn slechter dan de VS. In de behandeling van long- en borstkanker gebruikte Duitsland meer inputs maar "produceerde minder levensjaren" dan de VS. Voor galstenen haalde Duitsland iets betere resultaten, maar had daarvoor zodanig veel inputs nodig dat het minder productief was dan de VS.Duitslands grotere inputhonger lag aan langere behandelingsduur en minder ambulante zorg (de patiënt moest in het ziekenhuis blijven). De achterliggende verklaring : (slechte) overheidsregulering en gebrek aan concurrentie in Duitsland vergeleken met de VS. De privé-verzekeraars in de VS dienden hun kosten te bedwingen omdat ze met zo laag mogelijke premies moesten concurreren om klanten. Daarom onderhandelden de Amerikaanse verzekeraars met de ziekenhuizen om kosten en verblijf in het ziekenhuis te beperken. Concurrentie en onderhandelingen met ziekenhuizen waren verboden voor de Duitse ziekenfondsen. Bovendien vulden Duitse ziekenhuizen zoveel mogelijk bedden : viel hun bezetting onder de 85 %, dan schroefde de overheid hun erkende capaciteit terug.Maar concurrentie kan ook de inputs opdrijven. Omdat Amerikaanse artsen moesten concurreren om patiënten, verleenden ze zoveel mogelijk zorg en omringden zich met de jongste snufjes van de medische technologie. Als deze vaak dure apparaten slechts een marginale verbetering opleveren, daalt de productiviteit. In theorie konden de privé-verzekeraars de artsen dwingen hun uitgaven te beperken. De facto hadden de Amerikaanse artsen in de onderzochte periode een grotere marktmacht, en eisten de klanten van de verzekeraars dekking van de jongste medische technologie. Zo'n euvels waren in het compleet overheidsgereguleerde Britse systeem met de NHS (National Health Service) als centraal orgaan onbestaande. Britse artsen hadden er geen belang bij om zoveel mogelijk patiënten te werven. En omdat het budget voor investeringen beperkt was, onderzocht de NHS telkens eerst de kostenefficiëntie van nieuwe technologie. Deze terughoudendheid tegenover nieuwe technologie mag niet te ver gaan. Het Verenigd Koninkrijk scoorde slechter dan de VS in de behandeling van galstenen omdat de NHS te traag een nieuwe, videogeleide operatiemethode in gebruik nam. Het concurrentiële, alertere Amerikaanse model incorporeerde blijkbaar sneller geavanceerde technologie.Een tweede basiskenmerk die productiviteitsverschillen verklaart, is de mate van integratie in de medische zorg. Een stelsel waarbij artsen (ook die in de ziekenhuizen) per prestatie betaald worden en verzekeraars of ziekenfondsen daarvoor telkens dekking voorzien (zoals in België), is erg gefragmenteerd. Zo'n systeem drijft het aantal prestaties, en dus de inputs op zonder dat de resultaten noodzakelijk evenredig verbeteren. Medische diensten kunnen op veel manieren geïntegreerd worden. Een belangrijke oorzaak van de lange behandelingsduur in de Duitse klinieken was hun financiering per dag door de ziekenfondsen. De Amerikaanse ziekenhuizen werden veel vaker per geval betaald : voor de behandeling van bijvoorbeeld blindedarmontsteking kregen ze een vastgesteld bedrag, hoeveel verblijfsdagen, artseningrepen, medische tests of allerlei diensten dat ook vroeg.Opvallend was hoe de Britten alleen bij de behandeling van suikerziekte beter scoorden dan de Amerikanen. De Britse NHS was voor alle Britten gedurende heel hun leven verantwoordelijk, en kon daarom een geïntegreerde aanpak opzetten, met gespecialiseerde klinieken voor de zware suikerzieken, de organisatie van zelfbehandeling voor minder ernstige gevallen, en het voorzien van preventieve zorg. Aangespoord door de beperktheid van de middelen, werden patiënten geselecteerd en ging de intensiefste zorg naar wie het het meest nodig had. Met minder inputs haalde het Verenigd Koninkrijk zo betere resultaten dan de VS bij de behandeling van suikerziekte.Het Amerikaanse model was te gefragmenteerd en te concurrentieel om tot zo'n geïntegreerde aanpak te komen. De verzekeraars kenden een te intens klantenverloop (tot jaarlijks 40 % van de klanten) om te investeren in geïntegreerde, preventieve behandeling die alleen opbrengt op lange termijn. Komt daar nog bij dat de artsen in de VS, geholpen door hun marktmacht, betaald werden per prestatie, wat integratie of het "bundelen" van zorg extra bemoeilijkte.De lessenSinds eind de jaren tachtig kende de VS een grotere integratie, met bijvoorbeeld de groei van de HMO's ( Health Maintenance Organization) die tegen een voorafbetaald bedrag voor alle medische zorgen van hun klant instaan. Er ontstonden zelfs geïntegreerde zorgpakketten voor diabetici. Het Verenigd Koninkrijk kende een snel groeiende privé-gezondheidssector. Bovendien moet sedert '91 de NHS een aantal marktmechanismen dulden. Zo dienen Britse ziekenhuizen zelfstandig rond te komen met een budget toegekend op basis van onder andere de lokale bevolkingsgrootte. De Duitse ziekenfondsen kregen vorig jaar de toelating te concurreren bij de werving van leden. Uiteindelijk komt het de overheid toe om de juiste mix aan concurrentie en integratie in te stellen. Een flinke dosis concurrentie is gezond, behalve als het systeem te gefragmenteerd is, zoals bij betaling per prestatie van de arts. Concurrentie kan dan de inputs zodanig opdrijven dat de productiviteit daalt.De overheid kan dit verhelpen door voldoende integratie toe te laten. Zo kan je medische zorg bundelen door de zorgverleners een deel van het financiële risico te laten dragen, zoals bij de Amerikaanse ziekenhuizen. Die werden vaak betaald per behandelde ziekte (in plaats van per prestatie of per verblijfsdag). Een extremere vorm van integratie vind je bij de HMO's, die ziekenhuizen bezitten en artsen in dienst hebben.Een te grote integratie en centrale controle echter zoals bij de Britse NHS kan rigiditeit kweken die innovatie (zoals nieuwe behandelingen) verstikt of in gebruikname van productievere technologie vertraagt.Van micro naar macroMcKinsey stelde vast dat Duitsland bij de vier behandelingen het meest inputs gebruikte, gevolgd door de VS en het Verenigd Koninkrijk. Bij het inputgebruik op macroniveau dus het gebruik door de hele medische sector bestond dezelfde volgorde : Duitsland als grootste gebruiker, met daarna de VS en het Verenigd Koninkrijk. Dat betekende overigens dat de hele Duitse medische sector de laagste productiviteit haalde, de Britse de hoogste en de Amerikaanse er tussenin, aangezien de "output" op macroniveau namelijk de levensverwachting nagenoeg gelijk was in de drie landen.Tot nog toe hadden we het steeds over de hoeveelheid inputs, niet over hun nominale bedrag. Merkwaardig was hoe op macroniveau de VS een kleinere hoeveelheid inputs gebruikte dan Duitsland, terwijl de Amerikaanse uitgaven van de medische sector hoger waren dan de Duitse. Dat lag aan de hogere prijzen van de inputs en de grotere administratiekosten van de medische sector in de VS. Dus, de Amerikanen mochten dan al productiever zijn de Duitsers, ze gaven toch meer uit. Een niet onbelangrijke vaststelling voor wie ontsporende uitgaven aan gezondheidszorg wil onderzoeken. De Amerikaanse inputprijzen en administratiekosten waren hoger dan de Duitse én de Britse. Inputs als artsen, verplegend personeel en medicijnen waren telkens duurder in de VS. Het centraal georganiseerde model van Duitsland en van het Verenigd Koninkrijk daarentegen verleende de overheid de macht om de prijzen in toom te houden. De zwaardere Amerikaanse administratiekosten lagen aan de fragmentatie en dus complexiteit van het systeem, waardoor meer tijd en moeite gaan naar beheer. Het concurrentiële VS-model vergde ook marketing- en verkoopkosten. Van die nadelen hadden centraal geleide systemen als het Duitse en zeker het Britse veel minder last. Algmeen besluit ? Concurrentie is goed, maar moet voor één keer een compromis sluiten met centrale leiding.JOZEF VANGELDER MEDISCHE SECTOR Te veel concurrentie kan de productiviteit verminderen.