‘De tijd van voortkabbelen is voorbij’

Het farmaland België is trots op zijn gezondheidszorg. Dat is niet helemaal terecht, blijkt uit het nieuwe boek van professor Lieven Annemans. Daarin zoekt de gezondheidseconoom naar een remedie tegen de verspilling in onze gezondheidszorg.

Lieven Annemans wist zich de jongste vijftien jaar op te werken tot de vaakst geciteerde gezondheidseconoom van Vlaanderen. Annemans doceert zowel aan de VUB als aan de Universiteit Gent en maakt sporadisch al eens een studie voor de denktank Itinera. In zijn nieuwe boek De prijs van uw gezondheid geeft hij weer hoe ziek de Belgische gezondheidszorg is. Maar hij komt ook met oplossingen: hij formuleert een herstelplan in tien pijlers (zie kader). “Ik hoop echt dat daar discussie over ontstaat”, zegt hij. “Want volgens mij vormen die tien pijlers een recept waarmee we opnieuw tot een betere gezondheidszorg kunnen komen.”

Uw boek gaat over verspilling in de gezondheidszorg. Is onze ziekteverzekering er dan zo erg aan toe?

LIEVEN ANNEMANS. “We hebben een toegankelijke gezondheidszorg en we scoren goed in tevredenheidsenquêtes. Toch nemen de klachten toe en de toegankelijkheid staat onder druk. Er wordt in onze ziekteverzekering tegelijk te veel verspild en te veel bespaard.”

Dat klinkt als een contradictie.

ANNEMANS. “Enerzijds hebben we tamelijk lage prijzen, maar we consumeren de zorg wel vaak in heel grote volumes. Je merkt dat de overheid daar wat aan probeert te doen via lineaire besparingen. Maar die gaan dan weer ten koste van de kwaliteit. De besparingen treffen vaak het verkeerde doelwit. Neem nu de ziekenhuizen. Hun budget voor werkingskosten is veel te laag. Het gevolg is dat er minder personeel is, waardoor ze patiënten te snel naar huis sturen of minder goed behandelen. Dat is een verlies van kwaliteit, terwijl er tegelijk veel te veel nutteloze CT-scans en andere onderzoeken worden gedaan. Zo wordt geld verspild dat je in de zorg veel beter kan besteden, en dat is een gevaarlijke cocktail.”

U waarschuwt voor een doemscenario waarin de uitgaven voor gezondheidszorg tegen 2050 stijgen tot 30 procent van het bbp. Is dat geen voorbarige onheilstijding? De groeinorm is nu toch verlaagd.

ANNEMANS. “Dat groeiscenario was gebaseerd op prognoses van cijfers tot 2009. Sinds 2010 ligt in verschillende landen — ook in België — de nadruk op besparingen. De groeicijfers zijn de jongste jaren dan ook gedaald. Maar zoals ik al zei, gebeurde dat op de verkeerde manier. Samengevat waren er te veel lineaire besparingen in de terugbetaling, terwijl een aantal nieuwe innovaties werd geweigerd. Dat zijn kortetermijnbesparingen die de toekomst van onze gezondheidszorg nog meer ondergraven.

“Eigenlijk zijn er drie doelen voor een duurzame ziekteverzekering: ze moet in de toekomst nog betaalbaar zijn, ze moet kwaliteit leveren en de goede toegang tot zorg moet blijven. Om dat te bereiken moeten er meetbare beleidsdoelstellingen komen. Hoeveel ziekenhuisbedden moeten er in 2020 zijn? Hoeveel van het bruto binnenlands product willen we in 2020 aan zorg uitgeven? Zulke doelstellingen zijn er nog niet. En daarom beweer ik dat we op een kruispunt staan. Want voor alle duidelijkheid: de ziekteverzekering zoals we die nu kennen, kan niet blijven bestaan. Je merkt dat trouwens aan de toenemende spanning tussen de actoren in de zorg. De tijd dat het systeem kon voortkabbelen is voorbij.”

U wilt daarom meer gezondheidsberoepen introduceren in de zorg. Een gezondheidsdeskundige kan hier en daar de rol van een arts overnemen. Maar dat betekent toch vooral dat meer mensen dezelfde pot geld moeten verdelen?

ANNEMANS. “Voor die pot geld moet een groeipad vastgelegd worden. Elk goed businessplan begint met het antwoord op de vraag ‘wat is onze doelstelling?’. Zonder doelstellingen is het beleid in gezondheidszorg veroordeeld tot wat loodgieterij. Daarom is de tweede pijler van mijn herstelplan: er is een langetermijnplanning nodig over hoeveel wij als maatschappij willen investeren in gezondheid.

“Bovendien ben ik er zeker van dat er in de eerstelijnsgeneeskunde een en ander gaat veranderen. Er zijn almaar meer chronisch zieken. Die hebben een andere aanpak nodig dan in de acute geneeskunde. De huisartsen spelen daarin een centrale rol en zullen het dus druk krijgen. Een zorgbehartiger kan misschien een aantal taken overnemen. Dat is een kwestie van delegeren. De extra kosten van zo’n zorgbehartiger worden ruimschoots gecompenseerd doordat er minder ziekenhuisopnames nodig zullen zijn. Dat is een goed voorbeeld van hoe je tegelijk de kwaliteit kan verbeteren en de kosten onder controle houden. Maar ik begrijp vanzelfsprekend dat zo’n taakverdeling een debat vraagt. Je kunt zoiets enkel in samenspraak invoeren.”

U pleit er ook voor de veralgemening van de QALY, de eenheid voor gezondheidswinst die nu wordt gebruikt bij de kosten-batenanalyse van nieuwe geneesmiddelen.

ANNEMANS. “Die QALY laat toe de gezondheidswinst voor een zieke patiënt te kwantificeren. Het is toch vreemd dat enkel geneesmiddelen op die manier worden doorgelicht? Het principe zou algemeen moeten worden toegepast. Maar je moet wel opletten dat je niet blijft analyseren en alle vooruitgang belemmert. Als de kosteneffectiviteit van een nieuwe behandeling onzeker is, geef ze dan het voordeel van de twijfel, als tenminste de veiligheid is gegarandeerd. Je kan een behandeling perfect in een aantal referentiecentra invoeren en enkele jaren later beoordelen of ze ook haar geld waard is.”

Leidt zo’n aanpak niet tot een vereconomisering van de zorg? Het gaat uiteindelijk toch om mensen.

ANNEMANS. “Ik denk juist van niet. Het is een middel om de gezondheidszorg te re-engineeren, met meer gezondheid als doel. Daarbij wordt de zorg bekeken als een productieve sector. Een aantal studies wijst erop dat investeringen in gezondheidszorg zichzelf dubbel en dik terugverdienen, op voorwaarde dat je goed investeert. Als gezondheid het eindproduct is, dan is de vraag: hoe kun je dat op de meest efficiënte manier produceren.”

Een van uw collega’s heeft in dat verband ooit voorgesteld de terugbetalingen te stoppen voor patiënten ouder dan 85 jaar.

ANNEMANS. “Ik vind dat een keuze moet gaan over welke behandelingen we wel of niet terugbetalen. Als een remedie veel kost en weinig oplevert, dan is ze de moeite niet. Voor niemand. Leeftijd speelt dan geen rol. Maar in sommige gevallen wordt een behandeling wel zinvol gekoppeld aan leeftijd. Een typisch voorbeeld is borstkanker. We screenen om de twee jaar vrouwen tussen 50 en 70 jaar. Waarom niet elk jaar? Omdat dat veel geld kost en slechts een paar extra gevallen detecteert. Dat geld kan elders in de zorg beter worden besteed. Impliciet gebeuren zulke keuzes dus al, maar er wordt niet altijd over gecommuniceerd.

“Dat is nog iets anders dan te zeggen dat we moeten besparen door ouderen, zwaarlijvige mensen of rokers bepaalde terugbetalingen te weigeren. Ik vind dat niet de juiste weg. Zelfs de behandeling van een 86-jarige met een hartaandoening die voor de rest niets mankeert, kan de moeite waard zijn. Dat is een lastige ethische discussie, en die is nog onbeslecht.”

In uw herstelplan wijst u ook op de verantwoordelijkheid van de patiënten.

ANNEMANS. “Uit onze onderzoeken naar overconsumptie in de zorg komt naar voren dat de patiënt zelf een van de oorzaken voor verspilling is. Hij shopt op grote schaal. Ik denk dat een versterking van de eerste lijn hier soelaas kan brengen. Als iedereen zich bij een vaste huisarts moet inschrijven, dan kan die centrale persoon het medisch shoppen onder controle houden. Dat wil niet zeggen dat patiënten geen recht meer hebben op een second opinion. Er is dan wel iemand die hun vertelt dat het geen zin heeft tien cardiologen op te zoeken of een encyclopedie van röntgenopnames te verzamelen.”

De artsen zullen u een hang naar staatsgeneeskunde verwijten.

ANNEMANS. “Dat is geen staatsgeneeskunde. Elke patiënt blijft vrije keuze van huisarts hebben. Maar we moeten wel opleggen dat iedereen een vaste huisarts kiest. Nu leidt de keuzevrijheid tot verspilling. En dat is toch echt een van de kankers van ons systeem.”

U vindt ook dat de ziekenfondsen zich meer als verzekeraars moeten profileren. Ze worden dan een tweede pijler van de ziekteverzekering. Een beetje naar Nederlands model.

ANNEMANS. “Vorig jaar lanceerde de CM al een voorstel in die richting. Het idee is alle ziekenfondsen hun leden een extra premie vragen, zoals in Nederland. Daar is meer dan de helft van de ziekteverzekering inkomensgerelateerd. De rest gaat via rechtstreekse bijdragen naar de verzekeraar. Die gaan vervolgens in competitie met elkaar door de beste zorg voor de laagste premie te bieden. Daarvoor maken ze afspraken met ziekenhuizen. Eigenlijk gaat het om een vorm van gereguleerde marktwerking.

“Het is een manier om de ziekteverzekering betaalbaar te houden. We hebben alternatieve financiering nodig. Of dat nu via een volksverzekering of via rechtstreekse premies aan de mutualiteiten moet, is afwachten.”

Er bestaat toch al een systeem van aanvullende verplichte ziekteverzekering?

ANNEMANS. “Maar daarin zit van alles dat zijn geld niet waard is. Ik zou liever hebben dat die premie meer ruimte geeft voor nuttige zorg. Reizen naar Lourdes en saunabezoek zijn geen zinvolle aanvulling in de ziekteverzekering.”

Uit uw boek valt af te leiden dat u geen fan bent van de verschuivingen in de zorg uit de jongste staatshervorming.

ANNEMANS. “Er is een belangrijke verschuiving geweest, maar ze is ingewikkeld. Maar het zou jammer zijn als iedereen dat nu als excuus gebruikt om niet aan de verbetering van de ziekteverzekering te sleutelen. De staatshervorming is er nu, laat ons er het beste van maken. En dan zie ik toch mogelijkheden voor de ziekenfondsen om een scharnierfunctie te vervullen. Ze kunnen op het gemeenschapsniveau optreden als partner in preventie en als competitieve verzekeraar opereren in de federale bevoegdheden.”

ROELAND BYL, FOTOGRAFIE WOUTER VAN VOOREN

“De ziekteverzekering zoals we die nu kennen, kan niet blijven bestaan”

“De besparingen treffen vaak het verkeerde doelwit”